Archiv für die Kategorie ‘Recht’

Vorerkrankungen nicht angegeben – was tun? (PKV/BU)

Ziemlich oft begegnet man in Foren oder auf sonstigen Plattformen Hilferufen bereits Versicherter Kunden, welche schreiben das Sie einige Erkrankungen nicht angegeben haben, es vergessen wurde oder der damalige Berater gesagt hätte es sei nicht so wichtig.

Es besteht die Verpflichtung zur wahrheitsgemäßen Angabe

Generell gilt, egal was Ihnen ein Berater sagt: Anzugeben sind alle Erkrankungen und Beschwerden nach denen der Versicherer fragt. Fragen sind zum einen die im Antrag, aber auch schriftliche Nachfragen, der Anforderung eines Befundes oder einer Nacherklärung sind vollständig und wahrheitsgemäß zu beantworten.

Fragt ein Versicherer nach Beschwerden, so sind auch nicht behandelte Beschwerden (z.Bsp. Rückenschmerzen) anzugeben. Oft wird dieses abgetan mit “das ist schon nicht so schlimm”. Leider kann sich eine solche Haltung in der Praxis sehr schnell als Bumerang erweisen und den Versicherungsschutz gefährden.

Die Grundlage dafür findet sich im §19 des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG).

1) Der Versicherungsnehmer hat bis zur Abgabe seiner Vertragserklärung die ihm bekannten Gefahrumstände, die für den Entschluss des Versicherers, den Vertrag mit dem vereinbarten Inhalt zu schließen, erheblich sind und nach denen der Versicherer in Textform gefragt hat, dem Versicherer anzuzeigen. Stellt der Versicherer nach der Vertragserklärung des Versicherungsnehmers, aber vor Vertragsannahme Fragen im Sinn des Satzes 1, ist der Versicherungsnehmer auch insoweit zur Anzeige verpflichtet.

Und Aussagen wie “das bekommt eh keiner raus” sollten Sie schnell wieder vergessen. Zum einen stellt sich hier die Frage nach der vorsätzlichen Tat, zum anderen “verraten” sich die meisten dieser Fälle selbst. Wenn Sie tatsächlich krank werden und der Arzt stellt Ihnen Fragen zur Vorgeschichte denkt niemand mehr an einen alten Antrag sondern erklärt alles so, das er möglichst gut behandelt wird. An diese Informationen kann aber auch der Versicherer kommen und schon ist es passiert.

Und nun- was passiert denn dann?

Auch diese Frage lässt sich mit dem gleichen Paragraphen beantworten. Der Versicherer kann vom Rücktritt bis zum (nachträglichen) Zuschlag viele Möglichkeiten nutzen und wird dieses (berechtigt) auch tun. Dieses muss er auch, da es gegenüber den anderen Kunden nicht fair wäre. Somit ist der Versicherungsschutz weg.

Zwar können Sie nicht ohne Krankenversicherung sein, hier greift die Möglichkeit des Basistarifs, aber dieser spiegelt ein deutlich schlechteres Preis- Leistungsverhältnis wieder. Im Falle einer Berufsunfähigkeitsversicherung ist der Schutz aber weg und meist bekommt der/ die Versicherte dann auch keinen neuen Schutz. Das kann fatale finanzielle Folgen haben.

Und was kann ich tun wenn es schon passiert ist?

Schauen Sie mal in Ihren damaligen Antrag. Denken Sie auch darüber nach ob alle Angaben gemacht worden sind. Wenn dem nicht so sein sollte, wenden Sie sich schnellstmöglich an (ihren) einen Berater und sprechen Sie diesen darauf an. Schauen Sie gemeinsam wie lange die Antragstellung her ist, ggf. greifen hier Verjährungsfristen. Sollte es Erkrankungen geben die Sie genannt haben, der Berater aber nicht eingetragen hat, so suchen Sie dringend das Gespräch. Hier ist kein pauschaler Hinweis möglich.

Dabei ist zu prüfen ob es ein Vertreter der Gesellschaft war (der ist Auge und Ohr des Versicherers), dann ist dieser Umstand unter Umständen dem Versicherer schon zugegangen. Das setzt natürlich voraus das dieses beweisbar ist. Hierzu kann Ihnen aber nur ein entsprechend spezialisierter Anwalt Auskunft geben. Beachten Sie aber- keine Meldung ohne vorher mit dem Berater/ einem anderen Spezialisten oder einem Anwalt gesprochen zu haben.

Generell sollten Sie eines bedenken: Nur wenn der Versicherer die Umstände kennt, zu denen er Sie versichern soll, kann dieser risikogerechte Prämien berechnen und somit seine Kalkulation einhalten.

Zu der Frage was anzugeben ist, finden Sie hier nähere Erläuterungen. Denken Sie ggf. daran das ein Auszug aus der Krankenakte sehr hilfreich ist und ihnen genaue Angaben ermöglicht.

Ob der Arzt ihnen diese Infos geben muss lesen Sie unter Erhalte ich beim Arzt Auskunft?

Tags: Anzeigepflicht, Vorerkrankungen
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PKV muss Heilpraktiker zahlen – nicht ganz – Urteil LG Münster

Gestern und heute wurde über verschiedene Portale die Meldung “PKV muss Heilpraktiker zahlen” verbreitet, in manchen Presseportalen sogar mit einer falschen oder “nicht ganz richtigen” Aussage.

Unter anderem war zu lesen:

Das Gericht sah dies allerdings anders und verpflichtete die Krankenversicherung zur Übernahme der Kosten.

Diese Aussage ist so nicht korrekt bzw. unvollständig. Schaut man sich das Urteil des Oberlandesgerichtes Hamm (Az. 15 O 461/07) vom 17. 08. 2008 an, so werden einige Punkte deutlicher.

1.) Es handelt sich um einen privaten Zusatzversicherungsvertrag, welcher eine Erstattung bei Heilpraktikerleistungen in Höhe von 60% vorsieht.

2.) Der Tarif 482 (der Arag KV) leistet gem. Tarifbestimmungen 60% bei Heilpraktiker

Auszug aus den Tarifbedingungen: Behandlungen durch Heilpraktiker

Erstattungsfähig zu 60 % des Rechnungsbetrages sind die Aufwendungen für Heilbehandlung durch Heilpraktiker im Rahmen des geltenden Gebührenverzeichnisses für Heilpraktiker bis zum jeweiligen Höchstsatz sowie für die von ihm verordneten Arznei-, Heil- und Verbandmittel. Leistungen der GKV werden auf den Rechnungsbetrag angerechnet.

Die Parteien stritten in diesem Fall um die Kostenübernahme, da der Versicherer die medizinische Notwendigkeit bestritt und somit eine Kostenübernahme ablehnte. Dagegen wandte sich die Versicherte mit ihrer Klage.

Die Richter stellten klar:

Die Besonderheit des vorliegenden Falles liegt darin, dass keine schuldmedizinische Behandlung, sondern eine naturheilkundliche Behandlung erfolgt ist. Grundsätzlich ist eine Behandlungsmaßnahme dann medizinisch notwendig, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Vornahme der ärztlichen Behandlung vertretbar war, sie als notwendig anzusehen (vgl. BGH IV ZR 133/95, 10.07.1996, m.w.N.). Entgegen der Auffassung der Beklagten kommt es hierbei aber nicht auf die “Wissenschaftlichkeit” der Erkenntnisse an. Dies hätte nämlich -entgegen der ausdrücklichen Regelung in den Versicherungsbedingungen der Beklagten- zur Folge, dass Behandlungen durch Heilpraktiker grundsätzlich nicht erstattungsfähig wären, da deren Vorgehensweisen und Handlungsmethoden in aller Regel gerade nicht wissenschaftlich belegt und begründet sind. Dies liegt bei Naturheilkundeverfahren in der Natur der Sache, da es sich gerade nicht um schulmedizinische Behandlungen handelt, die auf wissenschaftlichen Erkenntnissen beruhen. Auch der BGH hat in seiner vorzitierten Entscheidung klargestellt, dass die Wissenschaftlichkeit nicht entscheidend sein kann.

Aus diesen Gründen wurde der Versicherer zur Leistung (der versicherten) 60% verurteilt.

Bevor nun aber allzugroße Euphorie ausbricht sei noch eines angemerkt.

Es handelt sich hierbei um eine Landgerichtsentscheidung die so weder für andere Richter bindend ist, noch einen allgemeingültigen Charakter hat. Daher ist es auch in anderen, ähnlich gelagerten Fällen eben so, das der jeweilige Richter auch anders urteilen kann.

Weiterlesen: Urteil im Volltext finden Sie im Downloadbereich (Direktlink)

Tags: Heilpraktiker, LG Münster, Urteil
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Das Gothaer Hilfsmittelmanagement

Guten Morgen,

es ist wie es ist- oder anders: Was nicht geschrieben steht muss man notfalls erstreiten. Aber natürlich sind weitestgehende Klarstellungen durch die Gesellschaften durchaus zu empfehlen. Das hat auch die Gothaer Krankenversicherung mit einem nun aktualisierten Schriftstück getan.

In dem “Prospekt” bzw. der Vermittlerinformation und der spannenden Überschrift “Optimieren Sie Ihre Beratungshaftung” wird über die Gothaer Hilfsmittelgarantie berichtet. Diese erweitert die Formulierungen aus den Bedingungen, denn diese sind in §4 Abs. 3.3 (Teil II, Tarifbedingungen) der AVB wie folgt beschrieben:

Vertraglich versicherte Hilfsmittel sind nach § 4 Abs.
3.3 (Teil II, Tarifbedingungen) der Allgemeinen
Versicherungsbedingungen für die Krankheitskostenund
Krankenhaustagegeldversicherung (AVB):

Brillen, Kontaktlinsen
Hörgeräte mit Ohrpassstück, Hörbrillen
Sprechapparate (Stimm-Ersatzhilfen/-Prothesen, Tonerzeuger)
Stützapparate (Orthesen, Orthesenschuhe, Korsett)
Orthopädische Einlagen
Orthopädische Schuhe und Schuhzurichtungen
Bandagen
(Kompressions-/ Funktionssicherungs-/ Stabilisierungs-
/Ruhigstellungsbandagen, Leibbinden, Cervicalstütze/Halskrawatte,
Bruchbänder)
Kompressions-/Gummistrümpfe
Körperersatzstücke (Prothesen, Epithesen)
Krankenfahrstühle (Leichtgewicht-, Aktiv-, Elektro-Rollstühle)

Das ist im Vergleich zu anderen Anbietern nicht unbedingt umfangreich und somit hat die Gothaer nicht erst jetzt die Leistungen mit dem Prospekt erweitert. Die neue Aufzählung ist eine fast DIN A4 Seite lang und nennt eine ganze Reihe von Hilfsmitteln die es vorher so nicht in den Bedingungen gab. Sehr gut für den Kunden da die Formulierungen verständlich und klar sind und die Leistungen deutlich umfangreicher.

Da ja nach dem BGH Urteil nur das maßgebend ist, was in den Bedingungen steht bzw. in dem Versicherungsschein verankert ist, habe ich die Gothaer mit heutigem Schreiben für einen konkreten Kundenvertrag gebeten, dieses so in der Police zu dokumentieren.

Ob das so passiert kann ich noch nicht sagen, aber ich werde berichten.

Weiterführende Informationen:

Prospekt, Stand 08/2009 (Link)

Schreiben an die Gothaer (Link)

Noch eine kleine Ergänzung:

in der ersten Version der Hilfsmittelgarantie hieß es:

Über die in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen aufgeführten Hilfsmittel hinaus übernimmt die Gothaer Krankenversicherung AG bei medizinischer Notwendigkeit auch Kosten für die unten aufgeführten Hilfsmittel.

in der zweiten (siehe Link oben zum Prospekt) heißt es nun:

Die Gothaer Krankenversicherung AG übernimmt bei medizinischer Notwendigkeit auch Kosten für die nachfolgend aufgeführten Hilfsmittel.

Ein Schelm wer böses dabei denkt!

Die Antwort ist eingetroffen:

Mehr dazu und wie man Kunden und Vermittler für dumm verkauft lesen Sie hier. (Direktlink) (ab 16.09.2009)

Tags: Gothaer, Hilfsmittel, Hilfsmittelgarantie, Prospektaussagen
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Wechsel von der gesetzlichen in die Private Krankenversicherung – Teil IV

Liebe Leser,

vor einiger Zeit hatte ich Ihnen von einem, sagen wir etwas eigenartigem, Vergleich der GKV mit der PKV berichtet. Die “Geschichte” finden Sie hier:

Teil I, Teil II und Teil III

Auch hatte ich bereits erwähnt das ich das zuständige Aufsichtsamt, das Bundesversicherungsamt, gebeten hatte dieses einmal zu prüfen. Der zuständige Sachbearbeiter hat mit heute mitgeteilt…

“Wir haben die GEK zu Ihren Vorwürfen um Stellungnahme gebeten. Nach Eingang werden wir die Angelegenheit prüfen und entscheiden ob ein aufsichtsrechtliches Tätigwerden angezeigt ist.”

Es bleibt also spannend…

Und- eins noch. Die GEK wurde mit gleichem Schreiben gebeten Stellung zu nehmen. Dieses geschah am 29. 07. 2009, also aus heutiger Sicht vor knapp 3 Wochen. Das Schreiben ging der GEK nachweislich mit Einschreiben/ Rückschein zu- bis heute gab es weder eine Stellungnahme noch eine sonstige Antwort.

Ich werde berichten…

EDIT: Das Ergebnis finden Sie nun hier.

Tags: Bundesversicherungsamt, GEK, GKV, PKV
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Berufsunfähigkeit – Verbindung von Anerkenntnis und Nachprüfungsverfahren möglich 2 O 22-08

Die Berufsunfähigkeitsversicherung ist sicher eine der Absicherungen die bei der Auswahl des Vertragspartners und des passenden Tarifes immer mal wieder zu Problemen führt. Dieses liegt unter anderem auch daran, das es hier des Öfteren zu Problemen beim Verständnis der Bedingungen kommt und es wichtig ist sich hiermit detailliert zu beschäftigen.

Das Landgericht Dortmund (Az. 2 O 22/08) hatte sich nun mit dem Fall eines Handwerkers zu beschäftigen, der erst berufsunfähig war und dann eine neue Tätigkeit aufgenommen hat.

Zunächst einmal sollten Sie sich genau anschauen was tatsächlich unter dem Begriff Berufsunfähigkeit zu verstehen ist. Hier handelte es sich um einen “Altvertrag”, der nicht unbedingt dem heutigen Bedingungswerk und den rechtlichen Definitionen entspricht, aber davon gibt es bekanntlich sehr viele mehr.

Der Kläger wurde aufgrund Erkrankungen berufsunfähig und beanspruchte eine Rente aus dem Vertrag (den Verträgen) bei seinem Versicherer. Der Versicherer lehnte die Leistungen aber ab und verwies den Kläger auf eine Tätigkeit als Verkäufer, da man meinte (auch wegen des vergleichbaren Einkommens) es sei die gleiche Lebensstellung gegeben.

Die Lebensstellung ist immer wieder ein beliebter Streitpunkt. Entspricht die neue Tätigkeit nun der Lebensstellung oder ist das Ansehen schlechter als das im ursprünglichen Beruf? Dazu führt das Gericht in seinen Entscheidungsgründen recht deutlich aus:

Das Gericht hält es im Übrigen für sehr zweifelhaft, ob der Kläger vorliegend auf den Beruf eines Mitarbeiters im Verkauf verwiesen werden kann. Der Kläger ist gelernter Gas- und Wasserinstallateur. Dahinter dürfte das Ansehen der Tätigkeit eines ungelernten Mitarbeiters im Verkauf zurückbleiben. So kann regelmäßig ein „Gelernter” nicht auf die Tätigkeit eines „Angelernten” verwiesen werden, auch wenn er in dem neuen Beruf Erfahrungen und Kenntnisse aus dem erlernten Beruf nutzen kann (vgl. Rixecker, a.a.O., Rn. 117)

Auch hier zeigt sich mehr als deutlich wie wichtig saubere und klare Bedingungen sind. Denn wären diese klar und deutlich formuliert, die Lebensstellung definiert und an Fakten nachprüfbar, so müsste es zu solchen Rechtsstreiten nicht erst kommen.

Das Problem der befristeten Anerkenntnisse zieht ein weiteres nach sich. Die Kriterien für eine Nachprüfung der Berufsunfähigkeit sind zum Teil anders/ schlechter als die beider Erstprüfung. Daher ist es wichtig auch hier genau hinzuschauen und sich die Erfordernisse der Nachprüfung im Detail zu betrachten. Wendet der Versicherer die gleichen Kriterien wie in der Erstprüfung an? Werden neu erworbene Kenntnisse und Fähigkeiten bewertet und genutzt? Sie sehen also, ein komplexes Thema.

Weiterführende Informationen finden Sie hier. Das Urteil können Sie im Volltext hier im Downloadbereich kostenfrei herunterladen.

Tags: Anerkenntnis, Berufsunfähigkeit, Verweisung
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