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Archiv für die Kategorie ‘Recht’
20.
Januar '10
Ein interessantes Urteil zur Berufsunfähigkeitsversicherung hat das Oberlandesgericht Frankfurt mit seinem Urteil 3 U 286/07 gefällt. Dabei hatte sich das OLG mit der Frage zu beschäftigen, ob eine angegebene Neurodermitis gleichzeitig ein (daraus möglicherweise resultierendes) allergisches Asthma enthält oder ob dieses als separat anzuzeigende Krankheit zu werten ist.
Eine Versicherungsnehmerin beantragte im Jahre 2003 eine Risikolebensversicherung mit integrierter Berufsunfähigkeitszusatzversicherung (BUZ). Bei dieser gab Sie unter anderem an, sie leide seit Geburt an Neurodermitis, beantwortete aber die Frage nach Stoffwechselerkrankungen und Erkrankungen der Atmungsorgane mit “nein”.
Eine angebotene Klausel “Auschluß der Neurodermitis und Folgen” akzeptierte die Kundin und ging (so das Gericht) sodann auch von einem Ausschluß des allergischen Asthmas aus. Dieses belegte Sie durch einen Auszug des Online-Lexikons Wikipedia. Dort waren Allergische Beschwerden und Asthma als Folgen angegeben. (s.u.)
In der Urteilsbegründung fühen die Richter aus:
Es ist zutreffend, dass die Klägerin die bei ihr vorhandene Asthma-Erkrankung unter der Frage nach Erkrankungen der Atmungsorgane (1.1) nicht angegeben hat. Ihre Auffassung, diese Asthma-Erkrankung sei eine Folge ihrer Neurodermitis-Erkrankung wird indessen durch den von der Beklagten vorgelegten Wikipedia-Auszug zur Neurodermitis (Bl. 207-210 d.A.) gestützt. Dort heißt es auf S. 2 unter der Überschrift ”Symptome und Beschwerden“:
“Neben den Hauterscheinungen sind Heuschnupfen oder Asthma bei Patienten mit atopischen Ekzemen in einigen Fällen ebenfalls vorhanden.”
Auf S. 3 heißt es unter der Überschrift “Allergien“:
“Ein Großteil der Patienten mit Neurodermitis leiden zusätzlich unter Allergien. … Neurodermitis für sich betrachtet wird von der wissenschaftlichen Medizin zwar von den Allergien abgegrenzt, weist aber z.T. ähnliche Symptome wie gängige Allergien auf. Die Haut eines Neurodermitikers ist sehr empfindlich gegenüber äußeren Einflüssen. …”
Auf Seite 4 heißt es unter der Überschrift “Ursache“:
“Bei einem Teil der Betroffenen konnte auch ein Zusammenhang zwischen dem Auftreten von Neurodermitis und einer Nahrungsmittel- oder Tierhaarallergie beobachtet werden. Deutliche Hinweise bestehen auch auf eine Miteinbeziehung des vegetativen Nervensystems (welches die nicht bewusst steuerbaren Funktionen wie Verdauung, Herzschlag usw. reguliert). Dieser Aspekt erklärt u.a., warum Betroffene bei Stress zu Ausschlagsschüben oder Verdauungsproblemen neigen.“
In seiner Urteilsbegründung stützt das Oberlandesgericht die Argumentation der Kundin und verwirft die Vorentscheidung des Landgerichtes. Somit wird die beklagte Versicherungsgesellschaft zur Zahlung der versicherten Berufsunfähigkeitsrente wegen Brustkrebs verurteilt und kann sich nicht auf den Rücktritt und die Anfechtung berufen.
Insbesondere sehen die Richter hier auch eine Pflicht bei dem Unternehmen. Auch wenn die Zuordnung der Angaben im Antrag falsch war, hätte das Unternehmen eine Nachfrage halten können und/ oder weitere Angaben einfordern. Das der Versicherer dieses unterließ ist nicht der Kundin zuzurechnen.
Das Urteil können Sie im Downloadbereich meiner Seite unter dem Bereich Urteile nachlesen.
Tags: 3U 286/07, Anfechtung, BU, OLG FFM, Rücktritt, Urteil
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04.
Januar '10
In der gesetzlichen Krankenkasse (GKV) bestehen für bestimmte Versorgungsformen so genannte Festbetragsregelungen. Diese begrenzen die erstattungsfähigen Kosten auf einen bestimmten Festbetrag.
Dieses sollte lt. Auffassung der Securvita BKK nun auch bei einem Schwerhörigen gelten. Dieser, seit Geburt schwerhörige Versicherte beantragte die Kostenübernahme für ein ensprechendes digitales Hörgerät.
Über mehrere Instanzen musste der Versicherte prozessieren, da hier zunächst eine Ablehnung seitens der Securvita BKK erfolgte. Diese wollte die Kosten von 4.000 EUR nur zu einem Viertel (im Rahmen des Festbetrages) übernehmen.
Das Bundessozialgericht hob diese Entscheidung durch sein Urteil B 3 KR 20/08 R vom 17. 12. 2009 nun auf und verurteilte die Krankenkasse zu der vollen Erstattung des Hörgerätes.
Nach Auffassung der Richter müssen die Krankenkassen dem Versicherten ein Hörgerät bezahlen, welches nach heutigem wissenschaftlichen Stand die bestmögliche Angleichung an das Hörvermögen Gesunder bietet.
Und wie ist dieses nun in der Privaten Krankenversicherung?
Hier ist die Leistung in den Versicherungs-/ Tarifbedingungen geregelt. Auch hier gilt grundsätzlich die medizinische Notwendigkeit. Weiterhin können hier insbesondere bei “billigen” Tarifen Höchstgrenzen oder sonstige Einschränkungen vorhanden sein. Daher kann es hier durchaus zulässig sein, von den 4.000 EUR eben nur 1.000 EUR erstattet zu bekommen.
Bei der Auswahl der Tarife achten Sie daher auf umfassende Hilfsmittelkataloge oder offene Formulierungen. Mehr zu den Auswahlkriterien einer geeigneten PKV finden Sie hier.
Tags: BGS, Bundessozialgericht, GKV, Hörgerät, Securvita, Urteil
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22.
September '09
Ich weiss gar nicht mehr wie oft ich es schon geschrieben habe und es immer wieder aus allen Richtungen gesagt wird. Verlassen Sie sich bei Ihrer Beratung und der Auswahl der Privaten Krankenversicherung (PKV) ausschließlich auf spezialisierte Berater. Stellen Sie Fragen und lassen sich die Antworten durch Auszüge in den Bedingungen belegen.
Da gibt es einen Vertrieb der mit “ist ihre Versicherung auch zu teuer?” wirbt. Als ob der Preis ein entscheidendes Kriterium für eine lebenslanges Produkt wäre. Früher hieß es mal Krankenversicherung, seit man aber auch alle anderen Sparten beraten möchte, muss man ja den Slogan anpassen.
Da schreibt in einem Internetforum ein Nutzer nun folgendes:(…)im Juli kam unser 3. Kind zur Welt. Leider 4 Wochen und 1 Tag zu fräh, so dass es nun als Frühgeburt zählt.
Wir sind privat versichert und nun hat unser Versicherngsbevollmächtigter Schwierigkeiten unseren Kleinen in einer Versicherung unterzubringen.
Der Kleine hat einen KH Aufenthalt hinter sich, der ldiglich zur Vorsorge und Überwachung des HErzrhythmus diente. Nun ist er fit, genau wie unsere anderen Beiden.
Nun die Frage an das Forum:
Ist es rechtens, dass unser Sohn von jeder PKV abgelehnt wird? Gilt nicht der Schutz des Ungeborenen? Was ist mit der Versicherungspflicht in Deutschland? Müsste icht die PKV den Kleinen versichern?
Auf einige Nachfragen ergeben sich folgende weitere Informationen. Der Berater hat tatsächlich die bereits schwangere Frau im März 2009 mit Beginn 1. 6. versichert. Da es wenige Versicherer gibt die das tun, stellt sich weiter die Frage ob der Tarif das ist, was die Kundin wollte. Das vermag ich von hier nicht zu beurteilen, bezweifeln tue ich es aber schon.
Auch der Mann wurde im gleichen Monat mit Beginn 1. 6. versichert. Das Kind nunmehr im Kuli geboren.
Entschuldigung für die deutlichen Worte, aber wie blöd muss man als Berater sein sich so einen Fauxpas zu leisten? Nicht nur das die Frau in der Schwangerschaft versichert wurde und die 3-Monatsfrist zur Nachversicherung des Kindes nicht beachtet wurde, nein- auch den Mann hat man gleich noch in eine PKV gesteckt und so auch hier die Nachversicherung des Kindes verhindert.
Die Regelungen finden Sie hierzu klar und deutlich in den Bedingungen:§ 2 Beginn des Versicherungsschutzes
(2) Bei Neugeborenen beginnt der Versicherungsschutz ohne Risikozuschläge und ohne Wartezeiten mit Vollendung der Geburt, wenn am Tage der Geburt ein Elternteil mindestens drei Monate beim Versicherer versichert ist und die Anmeldung zur Versicherung spätestens zwei Monate nach dem Tage der Geburt rückwirkend erfolgt. Der Versicherungsschutz darf nicht höher oder umfassender als der des versicherten Elternteils sein.
Wie man das hier “vergessen” konnte, wo die Frau doch bei Antragstellung schon schwanger war, ist mir völlig unklar. Dem Versicherer ist hier kein Vorwurf zu machen, denn dieser handelt einfach nur bedingungskonform.
Auch die Hanse Merkur wird das Kind im KVE Tarif nicht versichern, denn hier erfolgt die gleiche Prüfung der 3-Monatsfrist.
Doch was passiert nun?
Die Eltern können das Kind nun in dem Basistarif der PKV versichern, wenn kein anderes Unternehmen bereit ist das kranke Kind mit den Vorerkrankungen zu versichern. Dieser Schutz ist aber nicht ganz billig. Bei den bescheidenen Leistungen müssen die Eltern für das Kind einen Beitrag von ca. 230 EUR jeden Monat aufbringen. (Basistarif für Kinder ohne feste Selbstbeteiligung).
Wäre es zu verhindern gewesen?
Ja. Entweder man hätte die PKV für mindestens ein Elternteil später beantragt und somit das Kind in der GKV versichert und später bei dem Wechsel des Vaters aus der GKV in die PKV dort, gegen eigenen Beitrag, belassen, oder einfach einen Versicherer gewählt der diese 3-Monatsfrist in seinen Bedingungen nicht enthalten hat.
Wäre der Vater bei einem solchen Unternehmen versichert gewesen, so hätten die Eltern heute kein Problem. Dann wäre es ausreichend gewesen die Neugeborenen Nachversicherung (Link zum Beitrag) zu nutzen und das Kind in der PKV zu versichern.
Dieses wird nun wohl zu einem Haftungsfall für den Berater und einem Ärgernis für die Eltern, das nicht hätte sein müssen.
Tags: Beratungsfehler, Falschberatung, PKV
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15.
September '09
oder: Was Garantien eigentlich wert sind.
Im meinem Blogbeitrag vom 28. August 2009 (Direktlink) berichtete ich über eine erfreuliche Neuerung, das Gothaer Hilfsmittelmanagement. Hier schrieb man dem Vermittler, man könne seine “Beraterhaftung optimieren“, denn man leiste ja viel mehr als die in den Bedingungen genannten Hilfsmittel. Den entsprechenden Anhang an diese Mail finden Sie hier. Das sieht ja gut aus, dachte ich mir und erzählte dieses einer bei der Gothaer versicherten Kundin.
Diese bat mich, damit es rechtssicher dokumentiert wird, die Gothaer zu informieren es solle doch in die Police oder zumindest rechtsverbindlich dokumentiert werden. Soweit so gut. Das Schreiben mit der Bitte finden Sie hier.
Daraufhin hatte ich ein interessantes Gespräch mit einem sehr netten und kompetenten Mitarbeiter der Hauptverwaltung über dieses Thema und bat diesen um weitere Informationen. Das Ergebnis war leider weniger amüsant.
Mir wurde telefonisch mitgeteilt das diese “zusätzlichen” Hilfsmittel ja so gar nicht kalkuliert seien, man diese nicht leisten könne und es somit nicht sein kann, das entsprechende Informationen in die Police kämen oder rechtsverbindlich gegenüber dem Versicherten dokumentiert werden. Was???
Da schreibt ein Versicherer “seinem” Vermittler wie toll er doch ist und gibt eine Hilfsmittelgarantie ab um die Beraterhaftung zu “optimieren” und dann so was? Was kann denn ein Kunde oder Vermittler noch glauben?
Nach einem Gespräch mit meiner Kundin, welche sehr überrascht war, bat ich den Versicherer nochmals um eine schriftliche Klarstellung zum Verständnis. Daraufhin erhielt ich ein Schreiben mit folgendem Wortlaut.
Aus meiner Sicht disqualifiziert sich ein Unternehmen mit solchen Geschäftsgebaren selbst. Natürlich könnte man hingehen und im Leistungsfall sich über eine Prospekthaftungsklage ein Hilfsmittel zu erstreiten, aber mal im Ernst. Unterstellt ich brauchte ein Hilfsmittel mit einem höheren, fünfstelligen Eurobetrag von dem ich dachte es würde bezahlt, laut Garantie. Wie wahrscheinlich ist es denn dann, das ich finanziell und überhaupt in der Lage bin solch einen Klageweg zu bestreiten und wenn ja, wann bekomme ich es denn dann???
Nun kommen wieder die, die behaupten der Versicherer leistet das bestimmt. Nun hat aber der Bundesgerichtshof (Az. IV ZR 29/03) bereits am 19. 05. 2004 entschieden, das eine solche Aufzählung von Hilfsmitteln abschließend ist. (Link zum Urteil)
Fassen wir zusammen:
1.) Eine Privater Krankenversicherer erklärt gegenüber dem Vermittler mit einem Prospekt er ist ja toll und leistet über die Hilfsmittelgarantie mehr als in den Bedingungen steht.
2.) Dann möchte der Kunde das verbindlich erklärt haben und der Versicherer sagt “Nö, machen wir nicht, ist ja nicht kalkuliert”
3.) … und bestätigt schriftlich das die im Bedingungswerk genannten Hilfmittel abschließend sind- kein Wort von der Garantie mehr
Tun Sie sich und Ihrem Versicherungsschutz einen Gefallen. Glauben Sie nur das, was in den Bedingungen des Versicherungsschutzes geregelt ist. Alles was Sie vom Prospekt oder tollen Geschichten glauben gemacht bekommen – vergessen Sie es!
Weiterführende Informationen:
Auswahlkriterien zur PKV (LINK)
Schreiben an die Gothaer (LINK)
Prospekt (LINK)
Antwort der Gothaer (LINK)
Ergänzung: Derzeit gibt es noch weiteren Schriftverkehr mit der Gothaer und dem BaFin. Ich halte Sie auf dem Laufenden.
Und anscheinend wieder nix gelernt: Am 1. März können Sie hier die Fortsetzung der “unendlichen Geschichte lesen”
Tags: Gothaer, Hilfsmittel, Hilfsmittelgarantie, IV ZR 29/03
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02.
September '09
Ziemlich oft begegnet man in Foren oder auf sonstigen Plattformen Hilferufen bereits Versicherter Kunden, welche schreiben das Sie einige Erkrankungen nicht angegeben haben, es vergessen wurde oder der damalige Berater gesagt hätte es sei nicht so wichtig.
Es besteht die Verpflichtung zur wahrheitsgemäßen Angabe
Generell gilt, egal was Ihnen ein Berater sagt: Anzugeben sind alle Erkrankungen und Beschwerden nach denen der Versicherer fragt. Fragen sind zum einen die im Antrag, aber auch schriftliche Nachfragen, der Anforderung eines Befundes oder einer Nacherklärung sind vollständig und wahrheitsgemäß zu beantworten.
Fragt ein Versicherer nach Beschwerden, so sind auch nicht behandelte Beschwerden (z.Bsp. Rückenschmerzen) anzugeben. Oft wird dieses abgetan mit “das ist schon nicht so schlimm”. Leider kann sich eine solche Haltung in der Praxis sehr schnell als Bumerang erweisen und den Versicherungsschutz gefährden.
Die Grundlage dafür findet sich im §19 des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG).
1) Der Versicherungsnehmer hat bis zur Abgabe seiner Vertragserklärung die ihm bekannten Gefahrumstände, die für den Entschluss des Versicherers, den Vertrag mit dem vereinbarten Inhalt zu schließen, erheblich sind und nach denen der Versicherer in Textform gefragt hat, dem Versicherer anzuzeigen. Stellt der Versicherer nach der Vertragserklärung des Versicherungsnehmers, aber vor Vertragsannahme Fragen im Sinn des Satzes 1, ist der Versicherungsnehmer auch insoweit zur Anzeige verpflichtet.
Und Aussagen wie “das bekommt eh keiner raus” sollten Sie schnell wieder vergessen. Zum einen stellt sich hier die Frage nach der vorsätzlichen Tat, zum anderen “verraten” sich die meisten dieser Fälle selbst. Wenn Sie tatsächlich krank werden und der Arzt stellt Ihnen Fragen zur Vorgeschichte denkt niemand mehr an einen alten Antrag sondern erklärt alles so, das er möglichst gut behandelt wird. An diese Informationen kann aber auch der Versicherer kommen und schon ist es passiert.
Und nun- was passiert denn dann?
Auch diese Frage lässt sich mit dem gleichen Paragraphen beantworten. Der Versicherer kann vom Rücktritt bis zum (nachträglichen) Zuschlag viele Möglichkeiten nutzen und wird dieses (berechtigt) auch tun. Dieses muss er auch, da es gegenüber den anderen Kunden nicht fair wäre. Somit ist der Versicherungsschutz weg.
Zwar können Sie nicht ohne Krankenversicherung sein, hier greift die Möglichkeit des Basistarifs, aber dieser spiegelt ein deutlich schlechteres Preis- Leistungsverhältnis wieder. Im Falle einer Berufsunfähigkeitsversicherung ist der Schutz aber weg und meist bekommt der/ die Versicherte dann auch keinen neuen Schutz. Das kann fatale finanzielle Folgen haben.
Und was kann ich tun wenn es schon passiert ist?
Schauen Sie mal in Ihren damaligen Antrag. Denken Sie auch darüber nach ob alle Angaben gemacht worden sind. Wenn dem nicht so sein sollte, wenden Sie sich schnellstmöglich an (ihren) einen Berater und sprechen Sie diesen darauf an. Schauen Sie gemeinsam wie lange die Antragstellung her ist, ggf. greifen hier Verjährungsfristen. Sollte es Erkrankungen geben die Sie genannt haben, der Berater aber nicht eingetragen hat, so suchen Sie dringend das Gespräch. Hier ist kein pauschaler Hinweis möglich.
Dabei ist zu prüfen ob es ein Vertreter der Gesellschaft war (der ist Auge und Ohr des Versicherers), dann ist dieser Umstand unter Umständen dem Versicherer schon zugegangen. Das setzt natürlich voraus das dieses beweisbar ist. Hierzu kann Ihnen aber nur ein entsprechend spezialisierter Anwalt Auskunft geben. Beachten Sie aber- keine Meldung ohne vorher mit dem Berater/ einem anderen Spezialisten oder einem Anwalt gesprochen zu haben.
Generell sollten Sie eines bedenken: Nur wenn der Versicherer die Umstände kennt, zu denen er Sie versichern soll, kann dieser risikogerechte Prämien berechnen und somit seine Kalkulation einhalten.
Zu der Frage was anzugeben ist, finden Sie hier nähere Erläuterungen. Denken Sie ggf. daran das ein Auszug aus der Krankenakte sehr hilfreich ist und ihnen genaue Angaben ermöglicht.
Ob der Arzt ihnen diese Infos geben muss lesen Sie unter Erhalte ich beim Arzt Auskunft?
Tags: Anzeigepflicht, Vorerkrankungen
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