Seit dem Jahr 2007 mildern Beiträge zur privaten Krankenversicherung (in Höhe einer Basisversorgung) die steuerlichen Einkünfte. Grundlage für diese Anrechnung der Beiträge sind die gesetzlichen Vorgaben im Bürgerentlastungsgesetz.
Einen anderen Fall, der dich nicht direkt mit der steuerlichen Anrechnungsfähigkeit beschäftigt, jedoch mit der Minderung des Einkommens hatte das Finanzgericht Düsseldorf zu entscheiden. Mit dem, am 28.10.2011 getroffenen Urteil (Aktenzeichen 3 K1332 /09 Kg) behandelte das Finanzgericht einen Fall, wo dem studierenden Kind das Kindergeld gestrichen wurde, da es zu hohe Einkünfte hatte. Mit ein Grund dieser zu hohen Einkünfte war die fehlende Anrechnung der Beiträge für die private Krankenversicherung (PKV).
In dem Verfahren ging es darum, die Beiträge zur privaten Krankenversicherung (in diesem Fall eine Restkostenversicherung aufgrund eines Beihilfeanspruches) einkommensmindernd bei dem Kind anzurechnen sind. Die Auszahlungsstelle des Kindergeldes hatte selbiges zurückgefordert und dabei argumentiert, der Vater sei Versicherungsnehmer für die private Krankenversicherung und daher seien diese Beträge nicht bei der Tochter anzurechnen. Das es eine Erstattung der Beiträge durch die Tochter an den Vater gegeben hat, wollte man auch hier nicht gelten lassen und so wandte sich der Vater mit seiner Klage gegen die Streichung des Kindergeldes. (weiterlesen …)
In der letzten Woche wurde mir ein Fall bekannt, der zunächst danach klang als wollte eine private Krankenversicherung (die Central) eine Leistung nicht zahlen. Daher bat ich den Betroffenen Vater um Zusendung der Unterlagen zu dem betreffenden Hilfsmittel.
Dabei handelt es sich um einen so genannten NF Walker, also ein technisches Hilfsmittel, womit ein Kind mit Behinderung selbstständig gehen kann. Hier ein Video des Herstellers, das den Nutzen sehr gut demonstriert.
Dieses war im vorliegenden Fall medizinisch notwendig und wurde vom behandelnden Arzt auch so bestätigt.
Also tat der versicherte Vater das, was er für richtig hielt und besorgte sich bei einem Sanitätshaus einen entsprechenden Kostenvoranschlag.
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Die Kosten dieses Gerätes sind durchaus beachtlich. So schlägt die Anschaffung des Gerätes mit Kosten von 7.095 EUR zu Buche, dazu kommen weitere laufende Wartungskosten von etwa 800 EUR pro Jahr.
Nachdem dieser Kostenvoranschlag und das ärztliche Attest nun bei der privaten Krankenversicherung eingereicht worden ist, kam die schlechte Nachricht postwendend. Die Central lehnte die Bezahlung dieses Hilfsmittels ab.
“Die versicherten Hilfsmittel sind in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) aufgeführt. Steh- und Gehhilfen gehören nicht dazu. Bitte haben Sie Verständnis, dass hierfür keine Versicherungsleistungen zur Verfügung gestellt werden können.”
Natürlich führte dieses zur Verärgerung des Kunden, der zudem noch darauf hinwies, dass eine solche Versorgung in der gesetzlichen Krankenkasse (GKV) für sein Kind wohl erbracht worden wäre.
Wer hat nun Recht?
Recht hat der Versicherer in dem Fall, so leid mir das persönlich für die Eltern tut. Bei einem so genannten geschlossenen Hilfsmittelkatalog handelt es sich um eine abschließende Aufzählung der versicherten Hilfsmittel. Nur die dort genannten Hilfsmittel sind auch erstattungsfähig. Schauen wir uns dieses am Beispiel eines der Tarife der Central einmal an. Im (weit verbreiteten) Tarifwerk CV3H heißt es dazu:
Erstattungsfähig sind bei medizinischer Notwendigkeit ausschließlich
a) die Aufwendungen für Bandagen, Bruchbänder, Leibbinden, Kunstaugen, künstliche Kehlköpfe, orthopädische Stützapparate, orthopädische Einlagen, Gummistrümpfe, Beinprothesen, Armprothesen, Insulinpumpen, Unterarmgehstützen, Gehstöcke, Stoma- Versorgungsartikel, Hörgeräte und handbetriebene Standardkrankenfahrstühle,
b) unter Beachtung von summenmäßigen Begrenzungen die Aufwendungen für Sehhilfen (Augengläser, Brillengestelle, Kontaktlinsen) in tariflichem Umfang,
(…) Zusätzlich sind bei medizinischer Notwendigkeit ausschließlich die Aufwendungen für folgende Hilfsmittel erstattungsfähig, sofern sie nach vorheriger Abstimmung mit der Central über das Hilfsmittel- Management der Central bezogen werden:
Heimmonitore zur Überwachung der Atmungs- und/oder Herztätigkeit von Kleinstkindern zur Vorbeugung gegen plötzlichen Kindstod (SIDS), Sauerstoffgeräte, Ernährungspumpen, Wechseldruckmatratzen/- systeme, Krankenbetten in funktionaler Standardausführung, Schmerzmittelpumpen, Beatmungsgeräte, Schlafapnoegeräte, Motor-Bewegungsschienen und Heimdialysegeräte.
Hier wird deutlich, dass es sich um einen lückenhaften Versicherungsschutz handelt, der so wohl dem Kunden nicht bewusst war und von dem damaligen Berater der DVAG auch so nicht erklärt worden zu sein scheint. In diesem Fall ist also eher der Berater, denn der Versicherer schuld an der falschen Erwartungshaltung.
Schauen wir uns dazu aber einmal die neuen Tarife der Central an und nehmen dort den VARIO Plus als Beispiel für die Frage welche Hilfsmittel erstattet werden:
Erstattungsfähig sind Aufwendungen für die nachfolgend aufgeführten Hilfsmittel. Die unter B10.3 genannten Hilfsmittel werden über das Hilfsmittelmanagement der Central zur Verfügung gestellt.
(…) B10.2 Bandagen, Blindenleitgeräte, Blindenstöcke, Bruchbänder, Epithesen, Gehstöcke, Insulinpumpen, elektronische Kehlköpfe,Kompressionsstrümpfe, Kunstaugen, orthopädische Stützapparate, orthopädische Einlagen, ein Paar orthopädische Maßschuhe jeKalenderjahr (Erstausstattung zwei Paar), Prothesen, Spezialklingeln für Gehörlose, Stoma-Versorgungsartikel, Unterarmgehstützen
Auch hier hätte es wohl keine Erstattung gegeben, denn ich bezweifle hier noch, ob es sich um einen orthopädischen Stützapparat handelt. Jedoch wären hier zumindest grundsätzliche Chancen vorhanden gewesen.
Zahlen denn andere Versicherer diese Leistung?
Das kommt auch bei denen auf den Tarif und die Regelungen an. Handelt es sich um einen so genannten “offenen Hilfsmittelkatalog”, so wäre das Hilfsmittel selbst erstattungsfähig gewesen. Ob und in welchem Umfang die Reparaturen bezahlt werden, ist auch hier von den Bedingungen des Tarifs abhängig.
Aber auch bei anderen, geschlossenen Hilfsmittelkatalogen wären Erstattungen erfolgt. Dazu auch hier zwei Beispiele. Zuerst die Regelung in den Tarifen AGIL der RuV Krankenversicherung. Dort heißt es:
Als kleine Hilfsmittel gelten Sehhilfeneinschließlich der Refraktionsbestimmung durch Optiker, Bandagen,Bruchbänder, Leibbinden, Gummistrümpfe, Fußeinlagen, orthopädische Schuhe, Gehhilfen. Als große Hilfsmittel gelten Hörgeräte, Sprechgeräte(elektronischer Kehlkopf), Kunstglieder, orthopädische Rumpf-, Arm- undBeinstützapparate, Krankenfahrstühle. Leistungen für das jeweilige Hilfsmittel werden im Kalenderjahr höchstens einmal gewährt.
Nichterstattungsfähig sind Aufwendungen für alle anderen Hilfsmittel (z.B.Perücken, Haarteile), für medizinische Apparate und sanitäreBedarfsartikel (z.B. Massagegeräte, Heizkissen) sowie für Gebrauch und Pflege von Hilfsmitteln (Ersatzbatterien, Ladegeräte u.a.).
(…)
2 Sonstige Hilfsmittel, Behandlungs- und Kontrollgeräte
Abweichend von § 4 Nr. 2 d) Sätze 1 bis 4 Teil II AVB/KK 2009 werden die erstattungsfähigen Aufwendungen für Anschaffung, Wiederbeschaffung und Reparatur medizinisch notwendiger Hilfsmittelund Körperersatzstücke, Behandlungs- und Kontrollgeräte ersetzt – zu 100 %.
Bei offenen Katalogen heißt es aber nicht, dass diese immer besser als geschlossene Kataloge sind. Gerade wenn betragsmäßige Einschränkungen vorhanden sind, oder sich auf eine so genannte einfache Ausführung handelt, ist Vorsicht geboten. Auch in anderen Tarifen mit geschlossenen Hilfsmittelkatalogen (und teilweise offenen Formulierungen) werden solche Geräte erstattet. Dazu schauen wir uns das Beispiel des Deutschen Rings im Tarif Esprit an:
g) folgende Hilfsmittel (einschließlich Reparaturen), die ab einem Rechnungsbetrag von 950,– EUR einer vorherigen Leistungszusage* bedürfen:
Hör- und Sprechgeräte (Batterien für Hörgeräte sind nicht mitversichert), Bandagen, Einlagen, Bruchbänder, Gummistrümpfe, Leibbinden, Gipsschalen, Katheter, Stomaversorgungsartikel, Körperersatzstücke und Prothesen (z. B. künstliche Augen, künstliche Gliedmaßen), Blindenhund (Anschaffung, Ausbildung), Geh- und Stützapparate, Krankenfahrstühle. (…)
* Wurde keine vorherige Leistungszusage vom Deutschen Ring eingeholt, werdendie Kosten übernommen, die in gleicher Qualität und Ausführung im Rahmen einer möglichen alternativen und kostengünstigeren Versorgungsform (Miete, Leasing, Kauf) oder bei Bezug des Hilfsmittels über einen Kooperationspartner des Deutschen Rings angefallen wären.
An diesem “kleinen” Beispiel sehen Sie sehr deutlich, wie wichtig eine entsprechende Tarifauswahl ist. Dabei geht es auch um die Frage wie später die Kinder mitversichert werden können. Nur wenn diese gesund geboren sind lassen sich die Kinder womöglich noch allein bei einem anderen Unternehmen versichern. Werden diese mit Vorerkrankungen oder Behinderungen geboren, so geht es nur über die Neugeborenennachversicherung. Hier ist es daher elementar wichtig, dass der eigene Tarif ausreichende Leistungen bietet.
Wieder einmal hatte der Bundesgerichtshof zu entscheiden, wieder einmal stritten die Beteiligten um die Frage der Lebensstellung in der Berufsunfähigkeit. Gerade dieser Punkt führt im Leistungsfall der Berufsunfähigkeit immer wieder zu Auseinandersetzungen. In vielen Vertragswerken gibt es schlichtweg keine genaue Definition darüber, was “bisherige Lebensstellung” eigentlich bedeutet.
In dem Urteil des Bundesgerichtshofes (Az. IV ZR 8/08) aus aus April 2010 erlangte der klagende Versicherungsnehmer einen Teilerfolg. Die Sache wurde an Ursprungsinstanz zurück verwiesen und wird nun dort neu “aufgerollt”.
In dem Verfahren klagte ein Schreiner, welcher aufgrund einer Atemwegserkrankung berufsunfähig war und eine Rente bezog. Nachdem dieser nun einen neuen Beruf ausübte (Außendienstmitarbeiter im Garten- und Technikbereich) stellte der Versicherer die Rente ein. Dieser vertrat die Auffassung eine bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit bestünde nicht mehr, da auf den neuen Beruf verwiesen werden kann und tat dieses.
Laut Bedingungen kommt dieses in Betracht, falls die neue Tätigkeit der bisherigen Lebensstellung entspricht. Hierbei ergibt sich das Problem, was ist “bisherige Lebensstellung” und wie stellt man diese fest?
Der Kläger argumentiert: Die Lebensstellung sei nicht gewahrt, denn in dem neuen Beruf handelt es sich um keinen Lehrberuf und als Schreiner hätte er Aufstiegschancen zum Meister gehabt. Auch entspräche das “Klinken putzen” in seinem neuen Beruf nicht der Lebensstellung als Schreiner.
Keine generelle Aussage laut BGH:
Für das weitere Verfahren weist der Senat darauf hin, dass eine Verweisung nicht bereits deshalb ausgeschlossen ist, weil der Beruf, auf den der Versicherer den Versicherten verweisen will, kein Ausbildungsberuf ist. Weder muss sich ein in einem bestimmten Beruf ausgebildeter Versicherter uneingeschränkt auf eine Tätigkeit verweisen lassen, die keine Ausbildung erfordert, noch ist dem Versicherer eine solche Verweisung generell verwehrt. Auch in solchen Fällen bedarf es eines konkreten Vergleichs der Anforderungsprofile der einander gegenüberzustellenden Berufe und einer konkreten Betrachtung, welche Kenntnisse und Fähigkeiten die jeweiligen Tätigkeiten erfordern, welche Verdienstmöglichkeiten und welche beruflichen Perspektiven sie bieten und ob danach die neue Tätigkeit die bisherige Lebensstellung des Versicherten zu wahren geeignet ist.
Gänzlich ausschließen lässt sich so eine Streitfrage nicht, jedoch zeigen andere Versicherer, das eine solche
Das es auch anders geht zweigt die folgende Formulierung. Hier wird die Lebensstellung in den Bedingungen noch genauer definiert.
In seiner Begründung stellt der BGH weiter klar, dass es zwar grundsätzlich Sache des Versicherers sei, den Wegfall der Leistungspflicht zu beweisen, aber der Versicherte das Nichtbestehen der Lebensstellung nachweisen muss.
Zwar ist es Sache des Versicherers, im Nachprüfungsverfahren zu beweisen, dass die Voraussetzungen seiner Leistungspflicht nicht mehr erfüllt sind (Senatsurteile vom 24. Februar 2010 – IV ZR 119/09 – juris Tz. 10; vom 11. Dezember 2002 aaO unter II 3). Will aber – wie hier – der Versicherungsnehmer geltend machen, die von ihm neu aus-geübte Tätigkeit entspreche nicht seiner bisherigen Lebensstellung, so obliegt es ihm, die konkreten Umstände darzulegen, aus denen sich die fehlende Vergleichbarkeit ergeben soll. Das gilt auch und gerade dann, wenn er sich auf solche Umstände stützen will, die sich aus der Art und Ausgestaltung der früheren Tätigkeit ergeben (Senatsurteil vom 11. Dezember 2002 aaO m.w.N.)
Bevor Sie sich also für eine Berufsunfähigkeitsversicherung entscheiden, beachten Sie bitte genauestens folgende Punkte:
Erst hiermit schaffen Sie sich ein Grundwissen um zu ermöglichen sich an einen Berater zu wenden. Dieser wird mit Ihnen gemeinsam ein geeignetes Produkt finden.
Das Urteil finden Sie auf den Seiten des BGH oder im Downloadbereich.
In der letzten Zeit häufen sich Anfragen von Interessenten, wonach der Versicherer den Vertrag einfach gekündigt haben soll. Dabei bezieht sich das Unternehmen auf nicht angegebene Erkrankungen und Beschwerden. In meinem Blogartikel “Nachfragen des Versicherers bei Rechnungseinreichung” hatte ich bereits einiges geschrieben. Die Versicherer können meist erst dann, wenn Rechnungen eingereicht werden, kontrollieren ob die Angaben im Antrag korrekt waren.
Warum als machen Versicherer so etwas?
Der Versicherer prüft hierbei die so genannte vorvertragliche Anzeigepflicht. Hat der Versicherte damals bei der Antragstellung alle Fragen beantwortet und keine Angaben vergessen oder absichtlich weggelassen?
Dabei tut der Versicherer zunächst nur das, was ihm vertraglich zusteht. Er kontrolliert die Angaben im Antrag. Sind Erkrankungen nicht angegeben worden, so wird er dieses nutzen um aus dem Vertrag wieder heraus zu kommen- berechtigt im Übrigen.
Gestern begegnete mir ein solcher Fall:
Ein Anrufer, bereits seit 2007 bei einem großen PKV Unternehmen versichert, reichte nun Rechnungen ein. Der Versicherer hielt eine Arztanfrage.
Dieses konnte er auch, da der Kunde mit Antragstellung eine entsprechende Schweigepflichtentbindung unterschieben hatte und sich für die “generelle Entbindung” entschied. Warum dieses jedoch nicht immer sinnvoll ist, erfahren Sie in einem der kommenden Blogbeiträge.
Nun kam es in der (dem Kunden bis dato nicht bekannten) Arztauskunft zu einer Reihe von Diagnosen die der Arzt so gar nicht gesagt hatte. Dazu kam auch noch, das im Antrag “gelegentliche Rückenschmerzen” angegeben waren. Diese wurden vom Unternehmen nicht weiter hinterfragt.
Nun stehen aber Diagnosen wie Hexenschuss, Skoliose und dergleichen im Raum und müssen entkräftet werden.
Was Sie tun können:
Sollten Sie in einer solchen Situation sein oder in eine geraten, gilt es zeitnah und koordiniert zu reagieren.
1.) Sprechen Sie umgehend den Arzt an und lassen sich eine Kopie des Schreibens an die Versicherung aushändigen
2.) Besorgen Sie sich die Auszüge aus der Krankenakte und die Befunde vom Arzt. Dieser muss er aushändigen.
3.) Wenden Sie sich schnellstens an einen qualifizierten Berater/ Makler oder einen Rechtsanwalt mit der Spezialisierung auf Krankenversicherungsrecht
Entscheidender Unterschied der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zur privaten Krankenversicherung (PKV) ist die Art der Beitragsberechnung.
Während in der GKV die Beiträge nach dem Einkommen/ der so genannten wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit berechnet werden, passiert dieses in der PKV nach dem Eintrittsalter, dem Gesundheitszustand und den gewünschten Tarifleistungen.
Bei der gesetzlichen Krankenkasse wird weiterhin unterschieden, wie diese Versicherung besteht. Bei Pflichtmitgliedern wird bei Rentnern zur Berechnungsgrundlage die gesetzliche Rente zu Grunde gelegt und darauf der Beitragssatz der GKV berechnet.
Anders bei freiwillig Versicherten, denn hier werden auch weitere Einkünfte herangezogen. Einen solchen Fall hatte das Bundessozialgericht zu entscheiden. Mit der Entscheidung unter dem Aktenzeichen B 12 KT 28/08 R war ein Fall eines Rentners zu entscheiden, der aus einer privaten Rentenversicherung eine Kapitalauszahlung bekam.
Die gesetzliche Kasse (hier: AOK) hatte auf diese Kapitalzahlung Beiträge berechnet indem Sie eine Aufteilung auf 120 Monate vornahm. Dieses führte nun, bei einer Auszahlung von 16.622 EUR zu zusätzlichen Beiträgen in der GKV von 2.327 EUR (in den 120 Monaten).
B 12 KR 28/08 R
SG Mannheim – S 4 KR 3634/07
LSG Baden-Württemberg – L 11 KR 2896/08
In diesem Rechtsstreit war streitig, wie der Betrag einer kapitalisierten privatrechtlichen Rente in der gesetzlichen Krankenversicherung bei freiwillig Versicherten beitragspflichtig ist.
Die Revision des Klägers ist erfolglos geblieben. Die aufgrund eines vom Kläger abgeschlossenen privatrechtlichen Versicherungsvertrages ausgezahlte Leistung ist nach der Satzung der Beklagten eine beitragspflichtige Einnahme. Sie ist nach ausdrücklicher Anordnung der Satzung, weil sie als einmalige Leistung ausgezahlt wurde, monatlich mit 1/120 des Betrages als beitragspflichtige Einnahme zu berücksichtigen. Die Satzung verstößt nicht gegen höherrangiges Recht. Der Senat hat schon entschieden, dass privatrechtliche Renten in der gesetzlichen Krankenversicherung bei freiwillig Versicherten als beitragspflichtige Einnahmen berücksichtigt werden können. Soweit die Satzung hier die kapitalisierte Rente mit 1/120 des Zahlbetrages im Monat als beitragspflichtige Einnahme heranzieht, hält sich dies auch im Rahmen der gesetzlichen Ermächtigung.
Hierbei zeigt sich deutlich, welche Beiträge schon bei kleinen Beträgen anfallen können. Bei einer privaten Altersvorsorge in Form einer Rentenversicherung können schnell auch 6stellige Beträge zur Auszahlung kommen. Bei einer angenommenen Auszahlung von 100.000 EUR (was bei einem frühen Vertragsbeginn nicht selten ist) sprechen wir hier von 14.000 EUR oder 116 EUR monatlichem Zusatzbeitrag in der GKV.
