Bedingungsverbesserungen nun auch bei der Süddeutschen Krankenversicherung (SDK)

Sven Hennig

In den vergangenen Wochen und Monaten haben sich die Gesellschaften fast gegenseitig übertroffen und in Ihren Bedingungen Klarstellungen vorgenommen. Dabei handelt es sich um Änderungen zu Gunsten des Kunden, welche auch für den Bestand gelten. Da man aber als Versicherer nicht einfach etwas verbessern kann (ohne Beiträge für diese Mehrleistungen zu vereinbaren) handelt es sich hierbei um Klarstellungen. Es wird also nur das in die Bedingungen geschrieben, was bereits in der Vergangenheit (nachweislich) so geleistet wurde.

Die Änderungen bei den anderen Unternehmen, finden Sie in den Blogbeiträgen zu Bedingungsverbesserungen.

Bereits im Jahr 2009 (Mit Wirkung zum 01. 01. 2010) hatte die Süddeutsche Krankenversicherung (SDK) einige Verbesserungen in den Bedingungen vorgenommen. Dabei wurden die Bereiche der Vorsorgeuntersuchungen, Hospizversorgung, Schutzimpfungen und Heilmittel, ambulante Transportkosten, Entziehungsmaßnahmen und Leistungen für Anschlussheilbehandlungen verbessert. Eine solche Klarstellung bedeutet nicht, dass man als Unternehmen dadurch immer „bester“ werden will und muss, nur sind es in jedem Fall Verbesserungen gegenüber der alten Regelung.

Zum dritten Quartal diesen Jahres plant das Unternehmen aus Fellbach nun weitere Verbesserungen. Für diese liegt aber die Zustimmung des Treuhändlers noch nicht vor, daher sind die Aussagen hier noch als Vorabinfo zu sehen. Erst mit der treuhändlerischen Zustimmung wird es rechtlich möglich, die Klarstellungen umzusetzen.

Welche Bereiche und was genau wird verbessert?

Bisher gilt es in dem Bereich der Wechselmöglichkeiten in den Tarifen A75, A210 und A220 ein Recht, zum Zeitpunkt des Erreichen des 30., 35., 40., 45. und 50. Lebensjahres ohne Risikoprüfung in alle anderen A Tarife (andere hat das Unternehmen nicht) wechseln zu können. In den Bedingungen heißt es dazu:

Umwandlung

Die Tarife A210 bzw. A220 können zum Zeitpunkt des Erreichens des 30., des 35., des 40., des 45. und des 50. Lebensjahres der versicherten Person ohne Gesundheitsprüfung in einen der Tarife A100, A80, A80B, A103, A105, A107, A109, A75 umgewandelt werden. Umwandlungstermin ist der Erste des Geburtsmonats. Der Antrag auf Umwandlung ist mindestens 6 Monate vor dem gewünschten Umwandlungstermin zu stellen. Er kann zudem die Umwandlung der Tarife A210 bzw. A220 für in diesen Tarifen versicherte Kinder enthalten.

Zukünftig soll dieses Wechselrecht auch für alle anderen A Tarife des Unternehmens gelten. Das bedeutet für den Bestandskunde, dass dieser zukünftig auch ohne Risikoprüfung seinen Tarif verbessern kann.

Auch die Regelungen zum Auslandsaufenthalt werden verbessert. Bisher enthalten die Bedingungen die folgende Aussage:

a) Bei Auslandsaufenthalt außerhalb Europas besteht bis zu sechs Monaten auch ohne besondere Vereinbarung Versicherungsschutz.

Zukünftig ist geplant, den Schutz auch über die 6 Monate hinaus bestehen zu lassen, falls die Rückreise nicht ohne Gefährdung der Gesundheit möglich ist. Dieser Fall ist in der Praxis durchaus nicht so selten. Erkrankt ein Versicherter zum Beispiel nach der alten Regelung im 6. Monat, so müsste dieser (um nicht auf den Kosten sitzen zu bleiben) vor Ablauf der 6 Monate zurück nach Deutschland. Zukünftig wird das jedoch durch die neue Regelung deutlich verbessert.

Auch im Bereich der Hilfsmittel tut sich etwas. Wobei ich persönlich die Regelung der Hilfsmittelversorgung in den Tarifen nicht sehr glücklich finde. Das liegt aber auch daran, dass es sich um Tarife aus den 70er Jahren handelt und damals eben andere Maßstäbe für Versicherungsbedingungen galten als diese heute angesetzt werden. Derzeit heißt es also zum Beispiel im Tarif A100 dazu:

a) Als kleine Hilfsmittel gelten Brillen oder Kontaktlinsen einschließlich der Refraktionsbestimmung durch Optiker, Bandagen, Bruchbänder, Leibbinden, Gummistrümpfe, Fußeinlagen, orthopädische Schuhe.

b) Als große Hilfsmittel gelten Hörgeräte, Sprechgeräte (elektronischer Kehlkopf), Insulinpumpen, Schlafapnoegeräte (CPAP-Geräte), Kunstglieder, orthopädische Rumpf-, Arm- und Beinstützapparate einschließlich Sitz- und Liegeschalen, Krankenfahrstühle, Miet- und Sachnebenkosten lebenserhaltender Hilfsmittel (wie z.B. Atem/Herzfrequenzmonitor, Heimdialysegeräte, Sauerstoffkonzentrator).

c) Leistungen für die unter den Absätzen a) und b) genannten Hilfsmittel werden im Kalenderjahr je einmal gezahlt.

d) Nicht erstattungsfähig sind Aufwendungen für alle anderen Hilfsmittel (z.B. Perücken, Haarteile), für Kontroll- und Behandlungsgeräte (z.B. Inhaliergeräte, Blutdruckmessgeräte), für sanitäre Bedarfsartikel (z.B. Massagegeräte, Heizkissen), für den Betrieb von Hör- und Sprechgeräten (z.B. Ersatzbatterien, Ladegeräte) sowie Aufwendungen zur Reinigung von Kontaktlinsen.

3. Hilfsmittel

bis zu Rechnungsbeträgen von EUR 130,- je Hilfsmittel bzw. Hilfsmittelpaar 100% Erstattung, ggf. unter Berücksichtigung eines jährlichen Selbstbehalts. Die über die Grenze von EUR 130,- hinausgehenden Anteile der Rechnungsbeträge werden für kleine Hilfsmittel zur Hälfte, für große Hilfsmittel mit drei Viertel der tariflichen Erstattungssätze vergütet.

Um es praktisch zu verdeutlichen, hier drei Beispiele:

1.) Ein Brille mit 600 EUR kKosten. Diese gilt s.o. als kleines Hilfsmittel. Es werden hier also die ersten 130 EUR zu 100% erstattet, der Restbetrag (470 EUR) zu 50%, also werden dem Versicherten in diesem Fall 365 EUR erstattet.

2.) Ein Hörgerät mit 1.500 EUR, gilt als großes Hilfsmittel. Auch hier werden zunächst 130 EUR komplett übernommen, dazu kommen 75% des übersteigenden (1.370 EUR) Betrages. 1.027,50+130 = 1.157,50 EUR (entspricht auf den Gesamtpreis gesehen 77% Erstattung oder anders gesagt, 343 EUR Eigenanteil

zuletzt noch ein deutlich größerer Betrag. Einer meiner Kunden (nicht SDK versichert) bekam eine Beinprothese, welche mit knapp 20.000 EUR in Rechnung gestellt wurde. Diese wäre hier ebenfalls zunächst mit 130 EUR erstattet worden, dazu kämen 75% der restlichen 19.870 EUR. Also 14.902,50 + 130 = 15.032,50 EUR. Die prozentuale Erstattung läge hier bei 75%, was einen Eigenanteil von 4.968 EUR nach sich zieht.

Diese Regelung ist weder gut noch schlecht. Der Kunde sollte diese nur vorher kennen und wissen, welche Eigenanteile dieser zu erwarten hat. Am Markt existieren viele Versicherer mit einer besseren Hilfsmittelleistung, viele aber auch mit deutlich schlechteren Formulierungen.

Ab dem dritten Quartal werden nun einige Hilfsmittel neu hinzugefügt. (ich nehme an, die ersten 4 bei den kleinen, der Rest bei den großen Hilfsmitteln). Dabei handelt es sich um folgende Artikel:

Blindenstöcke, Gehstützen, Korrekturschienen, elektronische Lesehilfen, Blindenhund, Absauggeräte, Beatmungsgeräte und die Kosten für Reparaturen etc.

Auch die Leistungen im Bereich der Heilmittel werden einige Änderungen erfahren. Als neue Oberbegriffe werden die Hydrotherapie (z. Bsp. medizinische Bäder), die Kälte-/ und Wärmetherapue und die Lichttherapie als neue Begriffe in die Bedingungen geschrieben.

Weiterhin sind Änderungen geplant bei:

– der Definition Zahnbehandlung und Zahnersatz

Logopäden und Ergotherapeuten zukünftig als erstattungsfähige Behandler zu nennen

vor- und nachstationäre Behandlungen aufführen

– Transportkosten zukünftig nicht zum nächstgelegenen, sondern zum geeigneten Krankenhaus

– Kurzuschuss für ambulante Leistungen aus den Tarifen S101, 102, S, SGPG und WG

Abschließend nochmals der Hinweis aus dem Anfang des Beitrages. Es ist noch eine Zustimmung des Treuhändlers nötig. Von einer solchen gehe ich zwar aus, aber dennoch könnte die SDK die Änderungen nicht umsetzen, falls diese nicht erteilt wird.

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Eine Antwort zu “Bedingungsverbesserungen nun auch bei der Süddeutschen Krankenversicherung (SDK)”

  1. Bedingungsänderungen und Klarstellungen bei der Universa Krankenversicherung zum 01. 08. 2011 : PKV BU Blog Says:

    […] hat es gedauert und nun kommt auch die UniVersa Krankenversicherung mit Bedingungsverbesserungen zum 01. 08. 2011. Gültig werden die geänderten Bedingungen für das Neu- und […]

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