Bedingungsänderungen und Klarstellungen bei der Universa Krankenversicherung zum 01. 08. 2011

Sven Hennig

Lange hat es gedauert und nun kommt auch die UniVersa Krankenversicherung mit Bedingungsverbesserungen zum 01. 08. 2011. Gültig werden die geänderten Bedingungen für das Neu- und Bestandsgeschäft.

Insgesamt 18 Änderungen in den Bedingungen hat die UniVersa eingeführt, wobei es sich um Klarstellungen handelt. Das bedeutet zunächst, dass diese auch für den Bestand gelten und die bisherige Leistungspraxis widerspiegeln. Auf die Bereiche werde ich hier zunächst erklärend eingehen:

Anschlußheilbehandlung

Nun besteht nicht nur ein „Kulanzanspruch“, sondern das vertraglich garantierte Recht in den Bedingungen. In den §5 der Musterbedingungen (MB/KK) heißt es dazu:

Der Versicherer kann sich auf eine fehlende Zusage nicht berufen, wenn…

sich innerhalb von zwei Wochen nach Beendigung einer Krankenhausbehandlung, für die Leistungspflicht besteht, eine vom Krankenhausarzt verordnete weitere Heilbehandlung in einer anderen Krankenanstalt anschließt und diese Heilbehandlung notwendig ist, um die zuvor im Krankenhaus behandelte Krankheit zu heilen oder zu bessern (Anschlussheilbehandlung)

und weiterhin:

Abweichend von § 5 (1) d) sind in der Krankheitskostenvollversicherung die Aufwendungen für Anschlussheilbehandlungen im Sinne von § 4 (5.1) d) im tariflichen Rahmen erstattungsfähig, wenn hinsichtlich der Anschlussheilbehandlung kein gesetzlicher Rehabilitationsträger in Anspruch genommen werden kann.

Schöner wäre noch eine etwas längere Frist gewesen, denn niemand garantiert einen freien Platz innerhalb von 2 Wochen, aber man kann nicht alles haben. Die meisten werden mit der 2 Wochenfrist durchaus hinkommen und somit stellt es eine klare Verbesserung und vertragliche Garantie dar.

Medizinische Versorgungszentren (MVZ)

Aktuell gibt es von diesen Einrichtungen mehr als 1000 in Deutschland und die Zahl ist eher steigend. Daher sind die Änderungen und somit der Einschluss dieser mehr als 6.000 Ärzte durchaus sinnvoll. Auch bisher erfolgte eine Erstattung der Leistungen, allerdings konnte die UniVersa das, musste es aber nicht. Nun heißt es dazu in den Bedingungen:

(2.1) Der versicherten Person steht auch die Wahl unter den approbierten Ärzten und Zahnärzten frei, die in einem auch zur Versorgung von gesetzlich Krankenversicherten zugelassenen medizinischen Versorgungszentrum (MVZ) oder in einer Ärztegesellschaft tätig sind, wenn die Abrechnungen nach den jeweils gültigen amtlichen Gebührenordnungen vorgenommen werden.

Behandler zur Erringung von Heilmittelleistungen

Wer bisher Behandler in den Bedingungen suchte, also Personen die Leistungen wie Physiotherapie, Logopädie oder dergleichen durchführen dürfen, musste lange suchen. Nun finden sich in den Bedingungen konkrete Aussagen, welche Behandler erstattet werden und das ohne eine neue Zustimmung einholen zu müssen.

(2.2) Sofern ein Tarif Leistungen für Heilmittel vorsieht, müssen diese von niedergelassenen Ärzten, Heilpraktikern im Sinne des deutschen Heilpraktikergesetzes oder staatlich geprüften Angehörigen von Heil-/Hilfsberufen (wie Masseur, medizinischer Bademeister, Physiotherapeut, Krankengymnast, Logopäde, Ergotherapeut und Podologe) erbracht werden.

Das schafft zum einen Rechtssicherheit, zum anderen macht es klar, das nur entsprechend qualifizierte Behandler bezahlt werden sollen um auch eine Kontrolle über das „wer behandelt denn da“ zu behalten. Ein Behandler der keine staatliche Prüfung hat, wird somit auch nicht bezahlt.

In den Heilmittelleistungen selbst gab es ebenfalls Änderungen. So sind diese nun in den Bedingungen tatsächlich genannt und aufgezählt. Dabei heißt es hier:

Inhalationen, Übungsbehandlungen (z.B. Krankengymnastik, medizinische Trainingstherapie), Massagen, Hydrotherapie, Packungen und medizinische Bäder, Kälte- und Wärmebehandlungen, Elektro- und Lichttherapie, Stimm-, Sprech- und Sprachübungen (Logopädie), Ergotherapie, Hippotherapie, medizinische Fußpflege (Podologie), einschließlich ärztlich verordneter medizinisch notwendiger Hausbesuche und Fahrtkosten bei ärztlich verordneten medizinisch notwendigen Hausbesuchen.

Die Aufzählung ist gegenüber der bisherigen daher deutlich erweitert worden und schließt nun auch die (notwendigen und verordneten) Hausbesuche ein.

Hebammen, Geburtskosten

Anders als bisher (da war es nur die Geburtshilfe durch Hebammen) kann die werdende Mutter nun selbst entscheiden wie und wo ihre Geburt vollzogen wird. Die Einschränkung und den Bezug auf die GKV hätte man „sich sparen können“, dennoch ist die Ergänzung der weiteren Möglichkeiten sicher sinnvoll.

(…)bzw. Entbindungspfleger einschließlich einer entsprechend den Bestimmungen in der gesetzlichen Krankenversicherung in Rechnung gestellten Betriebskostenpauschale bei Entbindung in einem Geburtshaus,

Begleitperson im Krankenhaus und Internetapotheken

Es gibt weiterhin zwei Änderungen die den stationären Bereich und die Medikamentenversorgung betreffen. Die medizinisch notwendige Begleitperson (was ja bei Kindern nicht unüblich ist) ist nun genannt und somit versichert. Dabei ist in den Bedingungen keine Einschränkung auf ein bestimmtes Alter genannt, sondern nur der Bezug auf die medizinische Notwendigkeit. Die Mehrkosten für die Begleitperson werden nunmehr erstattet.

Die zunehmende Zahl der Internetapotheken hat wohl die Universa zu der neuen Aussage bewogen. Dazu heißt es nun:

(3.1) Arzneimittel können außer aus der Apotheke auch aus der Internet- oder Versandapotheke bezogen werden, sofern für diese eine behördliche Erlaubnis zum Versandhandel in Deutschland vorliegt.

Auch wenn es andere Versicherer ebenfalls zahlen, so genau genannt ist es bei den Wenigsten.

Impfungen, Hospizleistungen und Fahrtkosten

In den Tarifen A und VE sind nun auch die Schutzimpfungen ergänzt, die in den introPrivat Tarifen ebenfalls schon genannt waren. Dabei handelt es sich um die, von der Impfkommission empfohlenen.

Schutzimpfungen (einschließlich Impfstoff) nach dem jeweils aktuellen Impfkalender (Standardimpfungen) der Ständigen Impfkommision beim Robert-Koch-Institut (STIKO) für Säuglinge, Kinder, Jugendliche und Erwachsene.

Reiseimpfungen aufgrund von Urlaubsreisen oder beruflich veranlassten Auslandsaufenthalten sind demnach nicht enthalten. Das ist durchaus eine vertretbare Lösung, denn diese sind individuell und nicht Leistungen der Allgemeinheit.

Ein weiterer wichtiger Punkt sind die Leistungen für die Hospize. Diese werden nun dann erstattet, wenn die Pflegeversicherung eine entsprechende Vorleistung erbracht hat und Kosten verbleiben. Am Markt finden wir durchaus noch bessere Formulierungen, aber auch hiermit „kann der Versicherte sicher leben“.

(4.3) Erstattungsfähig sind nach Vorleistung der Pflegepflichtversicherung 100 % der verbleibenden Aufwendungen für stationäre oder teilstationäre Versorgung in einem von der gesetzlichen Krankenversicherung zugelassenen Hospiz, in dem palliativ-medizinische Behandlung erbracht wird, wenn die versicherte Person keiner stationären Behandlung in einem Krankenhaus bedarf und eine ambulante Versorgung im Haushalt oder der Familie des Versicherten nicht erfolgen kann. Die erstattungsfähigen Aufwendungen werden bis zu der Höhe erstattet, die für die Versorgung eines Versicherten in der gesetzlichen Krankenversicherung aufzuwenden wäre.

Bei den Fahrkosten zu Dialysebehandlungen wird nun der Hin- und Rücktransport bezahlt, allerdings erst dann, wenn der Versicherer eine entsprechende Leistungszusage erteilt hat. Die Diagnose Dialyse ist medizinisch eindeutig, dennoch schränkt es dahingehend ein, das ein Unternehmen eben eine Zusage geben kann, oder auch nicht geben kann. Besser wäre eine uneingeschränkte Formulierung gewesen. Auch vermisse ich die Formulierung zu Fahrtkosten zur Strahlentherapie oder weiterer Erkrankungen, aber diese hat man anscheinend bewusst nicht aufgenommen.

Nährmittel und künstliche Ernährung

In den Bedingungen vieler Unternehmen, auch der Universa, sind die Leistungen für Nähr- und Stärkungsmittel ausgeschlossen. Damit soll verhindert werden, dass beispielsweise Nahrungsergänzungsmittel durch den Versicherer bezahlt werden müssen. Dieses bedeutet aber auch eine unklare Formulierung zu notwenigen Nährmitteln, wenn diese bei bestimmten Diagnosen (Stoffwechselkrankheiten) als Nahrung genommen werden müssen. Das findet nun Eingang in die Bedingungen und lautet:

Nicht erstattungsfähig sind Aufwendungen für

Nähr-, Stärkungs-, Anregungsmittel und ähnliche Mittel, auch wenn sie ärztlich verordnet sind und heilwirksame Stoffe enthalten, … (keine Nähr- und Stärkungsmittel in diesem Sinne sind Mittel zur enteralen und parenteralen Ernährung (künstliche Ernährung) sowie Mittel die im Rahmen lebenserhaltender Maßnahmen verabreicht werden),

Hilfsmitteländerung

Zusätzlich aufgenommen wurden folgende Hilfsmittel. Diese sind zwar kostenmäßig durchaus überschaubar und wurden in der Vergangenheit aus Kulanz bezahlt, nun heißt es dazu (erstattet werden…):

Blutzuckermessgerät, Blutgerinnungsmessgerät bei erforderlicher Dauerantikoagulation und künstlichem Herzklappenersatz,

weiterhin wurde eine Formulierung angepasst und ergänzt. Jetzt heißt es dazu:

Gehapparate (Rollator, Deltarad, Gehgestell),

Umwandlung der Versicherung bei GKV Pflicht und Weiterversicherung bei Wegzug

Das jemand aus der PKV ausscheiden muss, da dieser vielleicht arbeitslos wird oder einen schlechter bezahlten Job bekommt, ist nicht ungewöhnlich. Daher ist es wichtig, den Versicherungsschutz entsprechend umwandeln zu können. Gerade chronisch kranke Menschen würden eine neue Zusatzversicherung zur gesetzlichen Krankenkasse (GKV) sonst vielleicht nie mehr bekommen. Dazu hat die UniVersa nun eine entsprechende Formulierung aufgenommen:

(3.3) Unabhängig von dem Recht auf Fortführung im Rahmen einer Anwartschaftsversicherung nach § 13 (3.2) kann der Versicherungsnehmer bei Eintritt der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung die Vereinbarung von Zusatztarifen zur gesetzlichen Krankenversicherung, in denen die versicherte Person versicherungsfähig ist, ohne erneute Risikoprüfung und ohne erneute Wartezeiten verlangen. Der Versicherer ist zur Annahme eines solchen Antrages verpflichtet, soweit der Versicherungsschutz aus der Zusatzversicherung und der gesetzlichen Krankenversicherung zusammen nicht höher und umfassender ist, als der Versicherungsschutz vor Eintritt der Versicherungspflicht. Dieses Anrecht auf eine solche Vereinbarung ist vom Versicherungsnehmer innerhalb von drei Monaten nach Eintritt der Versicherungspflicht beim Versicherer schriftlich geltend zu machen. Die Vereinbarung erfolgt dann rückwirkend zum Zeitpunkt des Eintritts der Versicherungspflicht.

Diese Formulierung war m.E. längst überfällig, denn bisher war es von dem Willen des Unternehmens abhängig, ob man eine Weiterversicherung anbot oder nicht. Auch im Bereich des Wegzuges gibt es Änderungen. Auch dieses ist in den letzten Jahren durchaus steigend. Menschen bewegen sich in diesen Zeiten durchaus weltweit oder ziehen zeitweilig in andere Länder. Hierzu lauten die neuen Aussagen:

(4.3) Dauert der Aufenthalt im außereuropäischen Ausland über die jeweils geltende Leistungsdauer gem. § 1 (4.1) und (4.2) an, kann der Versicherungsnehmer den Abschluss einer Vereinbarung über die Fortführung der Krankheitskostenvollversicherung beantragen. Der Versicherer ist zur Annahme des Antrages verpflichtet, wenn dieser vor Ablauf der jeweils gem. § 1 (4.1) und (4.2) geltenden Leistungsdauer beim Versicherer eingeht. Der Versicherer ist jedoch berechtigt, einen angemessenen Beitragszuschlag zu verlangen und/oder die Verlängerung des Versicherungsschutzes zu befristen.

(4.4) Während der Leistungsdauer gem. § 1 (4.1) und (4.2) und solange eine besondere Vereinbarung gem. § 4 (4.3) besteht, ist eine Beendigung der Versicherung nach § 15 (3) ausgeschlossen.

Schade ist die Befristung (da steht nicht wie lange) und auch das Wort „angemessen“ ist ein sehr dehnbarer Begriff. Andere Versicherer verwenden hier konkrete Zahlen oder listen bestimmte Länder auf, in welchen ein Zuschlag zu zahlen ist. Das hätte ich persönlich mir hier auch gewünscht. Was nach der Befristung passiert wissen wir leider auch nicht. Das ist sicher generell eine (kleine) Verbesserung, aber noch keine optimale Lösung.

In der Krankentagegeldversicherung (KT) fanden wir bei der Universa bisher die Befristung auf 3 Monate. Nur in diesen bestand Leistungspflicht im außereuropäischen Ausland. Dieses ist nun schlichtweg gestrichen und die Leistungen bestehen auch dort ohne zeitliche Begrenzung. Allerdings auch -wie bisher- nur dann, wenn der Versicherte sich in einem Krankenhaus aufhält.

Schwangerschaftsabbruch, Kriegs- und Terrorereignisse

Der gesetzlich erlaubte Schwangerschaftsabbruch gehört nun auch zu den ersatttungsfähigen Aufwendungen. Die dafür entstehenden Kosten werden somit im vertraglichen Umfang erstattet.

Weitere Änderungen gab es bei den Ausschlüssen zu Kriegs- und Terrorereignissen. Dazu heißt es nun in den Versicherungsgedingungen. Bisher galt der Ausschluss gemäß §5 (1) und es waren Leistungen für Behandlungen und Folgen von Kriegsereignissen nicht versichert. Dieses galt generell und das Wort Terror war nicht erwähnt. Nun wird dieses relativiert und ergänzt und lautet nun:

(1.1) Während der ersten beiden Monate eines vorübergehenden Aufenthaltes im außereuropäischen Ausland wird auch für solche Krankheiten einschließlich ihrer Folgen sowie für Folgen von Unfällen geleistet, die durch Kriegsereignisse verursacht worden sind. Keine Kriegsereignisse im Sinne von § 5 (1) a) sind Terroranschläge.

Insgesamt hat die die Universa Krankenversicherung somit in der Betrachtung ein ganzes Stück weiter nach vorn bewegt. Ich persönlich hätte mir noch eine vertraglich genauerer Fixierung des Tarifwechselrechtes gewünscht, aber man kann ja auch nicht alles haben.

Nicht nur für die Versicherten der Universa, sondern insbesondere für alle neuen Kunden und PKV Interessenten zeigt sich hier schon recht deutlich, wie viele Bereiche es zu bedenken gilt. Eine (nicht abschließende) Aufzählung der Punkte bei der Tarifauswahl finden Sie hier.

Auswahlkriterien zur PKV Tarifwahl

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Eine Antwort zu “Bedingungsänderungen und Klarstellungen bei der Universa Krankenversicherung zum 01. 08. 2011”

  1. Slivomir Says:

    Super, vielen Dank für die ausführliche Übersicht/Darstellung!

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