Arzthonorare in der Privaten Krankenversicherung

Sven Hennig

Bei der Auswahl der Privaten Krankenversicherung sind sehr viele Kriterien und Eventualitäten zu berücksichtigen, über die man sich meist gar keine rechten Gedanken machen möchte.

Aus nachvollziehbaren Gründen ist es nicht schön, sich über schwere Krankheiten, Hilfsmittel und dergleichen Gedanken zu machen und sich vorzustellen „was wäre wenn ich…“

In diesem und einigen kommenden Beiträgen werde ich daher verschiedene Leistungsbereiche etwas genauer unter die Lupe nehmen. Heute, die Arzthonorare.

Zunächst muss unterschieden werden, WO die ärztlichen Leistungen anfallen, danach IN WELCHER HÖHE diese berechnet werden.

Welche Kosten darf der Arzt in Deutschland berechnen?

Ärztliche Leistungen werden in Deutschland grundsätzlich nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) oder der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) berechnet.

Zunächst muss zwischen den Begriffen Regelhöchstsatz (2,3fach) und Höchstsatz (3,5fach) unterschieden werden. Der Regelhöchstsatz ist der „üblicherweise zu berechnende“ Satz. Steigerungen bis zum 3,5fachen (Höchst-)satz müssen vom Arzt in der Rechnung begründet werden, können vom Patienten aber nicht beeinflusst werden.

Schauen wir uns zunächst ein Beispiel an:

Hier ist zu erkennen, das die Beratung nach Ziffer 1 der Gebührenordnung mit 4,66 EUR zu Buche schlägt. Bei einer Steigerung mit dem Regelhöchstsatz bedeutet dieses:

4,66 EUR * 2,3fach = 10,72 EUR

bei dem Höchstsatz (der zu begründen ist) wären es dann:

4,66 EUR * 3,5fach = 16,31 EUR

Jedoch ist es dem Arzt durchaus gestattet, unter bestimmten, engen Vorgaben, auch Honorare über dem 3,5fachen (Höchst-)satz zu berechnen. Dieses ist geregelt im §2 der GOÄ.

§ 2 Abweichende Vereinbarung

(1) Durch Vereinbarung kann eine von dieser Verordnung abweichende Gebührenhöhe festgelegt werden. Für Leistungen nach § 5 a (Anm: Schwangerschaftsabbruch) ist eine Vereinbarung nach Satz 1 ausgeschlossen. Die Vereinbarung einer abweichenden Punktzahl (§ 5 Abs. 1 Satz 2) oder eines abweichenden Punktwerts (§ 5 Abs. 1 Satz 3) ist nicht zulässig. Notfall- und akute Schmerzbehandlungen dürfen nicht von einer Vereinbarung nach Satz 1 abhängig gemacht werden.

Es kann also nicht passieren, dass der Arzt Ihnen ohne ihr Wissen eine Rechnung mit dem 5fachen Satz präsentiert, diese wäre dann ungültig, da keine ausreichende Vereinbarung vorlag.

Dennoch ist es nützlich und hilfreich, wenn der Tarif in der Privaten Krankenversicherung (PKV) eine solche Erstattungsmöglichkeit vorsieht. Gerade bei Spezialisten, Ärzten in speziellen Kliniken und besonderen Behandlungsmethoden, ist ein Überschreiten der Höchstsätze durchaus denkbar. Hier bedeutet eine Nichterstattung durch die PKV eine massive Einschränkung, da dann der Arzt nicht aufgesucht werden kann.

Gibt es eine Empfehlung, welcher Tarif nun gut ist?

Nein, zumindest nicht ohne Kenntnis der Bedürfnisse und Erwartungen. Dennoch kann allgemein festgehalten werden, dass eine Erstattung über dem Höchstsatz der Gebührenordnung in den Tarifen enthalten sein sollte. Achten Sie darauf, dass keinen weitere Deckelung (z.Bsp. auf den 5fachen Satz wie in einigen Tarifen der AXA) vorhanden ist. Damit verschieben Sie das Problem nur und niemand weiss, wie sich die Arzthonorare in den kommenden Jahrzehnten entwickeln werden.

In Erweiterung der Nr. 10 TB 2009 „Gebührenordnungen“ werden für vom liquidationsberechtigtem Chefarzt persönlich erbrachte Leistungen im tariflichen Rahmen auch ohne vorherige Zusage Kosten bis zum 5-fachen Satz der Gebührenordnung für Ärzte erstattet, wenn eine rechtsgültige, individuelle „abweichende Vereinbarung“ gemäß § 2 der Gebührenordnung für Ärzte getroffen wurde.

Hierbei fällt auf, dass es sich nur um den Chefarzt handelt. Leistungen von anderen liquidationsberechtigten Ärzten (Spezialisten und Oberärzte zum Beispiel) sind hier ausdrücklich nicht angesprochen. Ein Schelm wer Böses dabei denkt.

Besondere Vorgaben gelten auch bei der stationären Behandlung und der Aufteilung der dort entstehenden Kosten. Dazu mehr in einem der kommenden Beiträge.

Ebenfalls folgt die Fortsetzung zu Arzthonoraren im Beitrag „Arzthonorare in der PKV Teil II.

Weitere Informationen:

Kriterienfragebogen zur Privaten Krankenversicherung

Leitfaden zur Privaten Krankenversicherung

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2 Antworten zu “Arzthonorare in der Privaten Krankenversicherung”

  1. M.Lehmann Says:

    Hallo,
    mit Interesse habe ich Ihren Beitrag gelesen. Was mich beim Arzthonorar ärgert ist die Tatsache, dass die erste Frage beim Arzt nicht „wie gehts?“ ist, sondern „wo sind Sie versichert?“. Wenn man dann PKV xy sagt, werden auf der Artzrechnung die Steigerungssätze an die maximalen Sätze der Kasse xy „angepasst“.
    Gibt es denn keine Kasse oder Arztbewertungsportal die die durchschnittlichen Steigerungssätze eines Arztes veröffentlichen, bzw. ein „Ranking“ nach Steigerungssätzen anbietet?
    MfG M.Lehmann

  2. Sven Hennig Says:

    Hallo Hr./ Fr. Lehmann,

    eine Anpassung an die PKV (und die im Tarif max. zulässigen Sätze) habe ich so nicht erlebt. Natürlich kann der Arzt sich in anderen Sätzen bewegen, wenn PKV versicherte Leistungen beanspruchen.

    Dennoch sind auch hier die Grundlagen der Behandlungen andere und zum Beispiel nicht an Budgetierung gebunden.

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