Arbeitgeberzuschuss für Kinder und freiwillig GKV Versicherte

Sven Hennig

Für den privat krankenversicherten Arbeitnehmer zahlt der Arbeitgeber einen Zuschuss zur Privaten Krankenversicherung (PKV). Die individuelle Höhe Arbeitgeberzuschuss ist abhängig von verschiedenen Faktoren. Dabei spielen der (einheitliche) Beitragssatz der gesetzlichen Krankenkasse, die Höhe der Beitragsbemessungsgrenze und der eigene Beitrag zur Privaten Krankenversicherung eine Rolle.

Im Jahr 2011 beträgt der Zuschuss maximal 271,01 EUR in der Privaten Krankenversicherung. Dabei ist aber zu beachten, dass es nie mehr als 50% des eigenen Beitrages sein können.

Wer bekommt den Zuschuss?

Die „Lösung“ findet sich im § 257 SGB V, also dem Sozialgesetzbuch. Dort heißt es:

(2) Beschäftigte, die nur wegen Überschreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze oder auf Grund von § 6 Abs. 3a versicherungsfrei oder die von der Versicherungspflicht befreit und bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen versichert sind und für sich und ihre Angehörigen, die bei Versicherungspflicht des Beschäftigten nach § 10 versichert wären, Vertragsleistungen beanspruchen können, die der Art nach den Leistungen dieses Buches entsprechen, erhalten von ihrem Arbeitgeber einen Beitragszuschuß.

Somit besteht auch für versicherte Kinder, die sonst familienversichert wären, ein Anspruch auf Arbeitgeberzuschuss. Weiterhin kann eine (nicht mitarbeitende) Ehefrau oder ein Hausmann ebenfalls Anspruch auf die Zahlung des Arbeitgeberzuschusses haben. Voraussetzung auch hier ist, es bestünde bei Versicherungspflicht ein Anspruch auf Familienversicherung gem. §10 SGB V.

Wird der Zuschuss dann einmal- oder für jede Person gezahlt?

Die Begrenzung des Zuschusses hat(te) den Sinn, den Arbeitgeber maximal mit dem Betrag zu belasten, den er hätte bei Verbleib des Arbeitnehmers in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zahlen müssen. Demnach ist es nur logisch, dass der Zuschuss für alle Personen nur einmal gesamt gezahlt wird. Übersteigt also der Gesamtbeitrag für ALLE versicherten Personen den Betrag von 542 EUR, so wird kein weiterer Zuschuss gezahlt. (dazu kommt der Zuschuss zur Pflegepflichtversicherung).

Müssen alle in einem Vertrag und bei einem Versicherer versichert sein?

Nein. Es ist unerheblich, ob es ein Vertrag ist, oder bei anderen Unternehmen unterschiedliche Verträge bestehen. So können die Kinder durchaus bei einem anderen Versicherer sein, als der Vater oder die Mutter. Selbst jedes Kind kann bei einem anderen Unternehmen versichert sein, solange dieses die Voraussetzungen gem. §257 SGB V erfüllt.

Was ist mit freiwillig in der GKV versicherten Familienangehörigen?

Es gibt ja durchaus Konstellationen, in denen bewusst nicht alle Familienmitglieder in die PKV gewechselt sind. Manchmal bleiben die Kinder aus verschiedenen Gründen in der gesetzlichen Krankenkasse und zahlen dort (wenn keine Familienversicherung möglich ist) einen eigenen Beitrag.

Daher liegt die Idee nahe, für diese Beitragszahlung einen (Rest-)Zuschuss zu nutzen. Auch für den Fall, dass die Ehepartnerin oder der Ehepartner in der GKV freiwillig versichert sind, wäre dieses durchaus sinnvoll.

Leider funktioniert das nicht. Der Gesetzgeber hat ausdrücklich nur die private Krankenversicherung genannt. Dabei heißt es:

(…) und bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen versichert sind (…)

und weiter

(2a) Der Zuschuss nach Absatz 2 wird ab 1. Januar 2009 für eine private Krankenversicherung nur gezahlt, (…)

Einen Zuschuss für freiwillig versicherte Kinder und Ehepartner in der gesetzlichen Krankenkasse ist nicht möglich.

Auch dieser Punkt sollte bei der Überlegung, wo die Kinder zu versichern sind, mit bedacht werden. Ein alleiniger Entscheidungsgrund ist es sicher nicht, jedoch spielt auch dieser Grund eine Rolle.

Weitere Informationen:

Kinder in der Privaten Krankenversicherung (PKV), Tarifauswahl und warum einige Gesellschaften die Kinder nicht haben wollen

Private Krankenversicherung für 2012 schon jetzt? Was Wechsler beachten sollten

Kindernachversicherung – nichts überstürzen und ausreichend informieren

Wo sind die Kinder zu versichern? GKV oder PKV?

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2 Antworten zu “Arbeitgeberzuschuss für Kinder und freiwillig GKV Versicherte”

  1. Sandra Says:

    Hallo, das heißt also, da ich freiwillig gesetzlich krankenversichert bin, da ich Hausfrau bin und mein Mann PKV, bekommen wir für mich keinen Zuschuss. Habe ich das richtig verstanden?

  2. Michael Nüsken Says:

    Zu „Was ist mit freiwillig in der GKV versicherten Familienangehörigen?“:

    Laut §257 SGB V (2) Satz 1 muss der Beschäftigte privat versichert sein. Wie die Angehörigen versichert sein müssen, wird da jedoch gar nicht gesagt, außer das es um dem SGB V entsprechende Vertragsleistungen geht. All diese Beschäftigten erhalten einen Zuschuss für sich und ihre Angehörigen. Und (2a) lese ich so, dass nur im Falle privat versicherter Angehöriger zusätzliche Einschränkungen gelten; bei gesetzlich versicherten Angehörigen greift (2a) meines Erachtens gar nicht.

    So und nur so kann ich die Logik des Gesetzestextes verstehen. Das jüngste BSG-Urteil (Urteil v. 20.3.2013, B 12 KR 4/11 R) zu dieser Konstellation kann ich nicht nachvollziehen.

    Meines Erachtens besteht hier von seiten der Versicherer Handlungsbedarf, das genannte Urteil kann nicht das letzte Wort sein.

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