Archiv für August 2017

21.
August '17

BGH Urteil IV ZR 535/15 – Berufsunfähigkeit nicht nur auf einzelne Tätigkeiten und deren Zeitanteil abgestellt


Der Bundesgerichtshof hatte sich vor einigen Wochen erneut mit dem Thema Berufsunfähigkeit und der Frage, wie diese konkret zu bewerten ist, zu beschäftigen. Damit Sie das Urteil etwas besser verstehen und einordnen können, schauen wir uns neben der Urteilsbegründung auch erst einmal die Frage an:

Was ist Berufsunfähigkeit?

Die Berufsunfähigkeit wird jetzt endlich auch im Versicherungsvertragsgesetz, dem VVG konkret benannt und beschrieben. Maßgebend ist hier der § 172 des VVG, dort heißt es:

(2) Berufsunfähig ist, wer seinen zuletzt ausgeübten Beruf, so wie er ohne gesundheitliche Beeinträchtigung ausgestaltet war, infolge Krankheit, Körperverletzung oder mehr als altersentsprechendem Kräfteverfall ganz oder teilweise voraussichtlich auf Dauer nicht mehr ausüben kann.

OK, soweit so einfach und verständlich. Ganz vereinfacht ausgedrückt also: „Kann ich das nicht mehr arbeiten was ich bisher tat bevor ich krank wurde, so bin ich dann berufsunfähig, wenn dieser Zustand voraussichtlich dauerhaft sein wird.“

Der konkrete Fall?

Die Klägerin macht Ansprüche gegen die Versicherung geltend und verloren dabei in den Vorinstanzen aus verschiedenen Gründen. Daher landete das Verfahren am Ende beim Bundesgerichtshof, welches sich dem Fall annahm und- soweit vorgegriffen- der Kundin teilweise recht gab und das Verfahren zurück an die Vorinstanz zur Überprüfung und neuen Entscheidung gab.

Die versicherte Dame war bis zu der Erkrankung als Hauswirtschaftlerin angestellt. In dieser Eigenschaft war diese allein für die Bewirtschaftung der Kantine einer größeren Anwaltskanzlei zuständig. Die Tätigkeiten umfassten unter anderem:

  • – Reinigungsarbeiten
  • – Blumenpflege
  • – Betrieb der Kantine eigenverantwortlich
  • – tägliche Zubereitung von 15-30 Mittagessen
  • – Planung und Durchführung der Einkäufe im Großmarkt

Hier ergaben sich dann auch direkt die Probleme. Nach einem Treppensturz war die Versicherte längere Zeit krankgeschrieben und befand sich auch in der Folgezeit wegen psychischen Problemen, aber auch Rücken- und Wirbelsäulenbeschwerden in ärztlicher Behandlung. Als es nicht mehr ging, stellte diese einen Antrag auf Leistungen aus der abgeschlossenen Berufsunfähigkeitsversicherung.

Diese wurden- wie geschrieben- von den Vorinstanzen abgelehnt. Einer der entscheidenden Gründe war dabei, das Nichterreichen der 50%, welche erforderlich sind und waren und eine Leistung aus der BU Versicherung zu bekommen.

Denn nur wer zu 50% oder mehr nicht in der Lage ist seinen Beruf auszuüben, nur der hat einen entsprechenden Anspruch auf Rentenzahlung. Diese sollten- so die beauftragten Sachverständigen- hier mit 20% nicht erfüllt sein. Zudem dürften hier beiden 20% Werte aus Psyche und Rückenbeschwerden nicht zusammengerechnet werden.

Das Hauptproblem, das stellt am Ende auch das Wesentliche der Entscheidungsbegründung des BGH dar, ist aber etwas anders.

Reicht eine Teiltätigkeit aus, auch wenn die nicht 50% ausmacht?

Zunächst einmal hätte die Dame hier weitere Tätigkeiten ausüben können. Nicht nur die Reinigungsarbeiten, auch das Blumengießen und der Betrieb der Kantine waren möglich. So konnten diese Tätigkeiten auch mit Einschränkungen ausgeübt werden und begründen somit keine 50% BU Grad.

Das was Sie aber nicht mehr konnte, waren einige andere Tätigkeiten. So war es erforderlich die Lebensmittel im Großmarkt einzukaufen, da hier nur ein Budget von wenigen Euro pro Essen zur Verfügung stand. Dabei war es erforderlich, dass hier auch große Lasten zu heben waren. Zum Aufgabenbereich gehörte auch:

  • – Einkauf im Großmarkt, Kartoffeln unter anderem in Säcken a 25 kg
  • – diese mussten dann in den Keller gebracht werden, hierzu waren viele einzelne Gänge nötig
  • – die Einkäufe mussten auch in die Kantine transportiert werden und dort eingeräumt

Laut Auskunft des Sachverständigen sei aber das Heben von großen Gewichten zwar nicht zu vernachlässigen, und auch das Treppensteigen sei problematisch, aber es handle sich ja nicht um eine mehrstündige Dauerbelastung.

Der BGH sah dieses aber ganz anders und schrieb in seinen Entscheidungsgründen:

aa) Für die Bemessung des Grades der Berufsunfähigkeit darf nicht nur auf den Zeitanteil einer einzelnen Tätigkeit abgestellt werden, die der Versicherungsnehmer nicht mehr ausüben kann (hier: Tragen schwerer Lasten), wenn es sich hierbei nicht um eine abtrennbare Einzelverrichtung handelt, sondern diese untrennbarer Bestandteil eines beruflichen Gesamtvorgangs ist (vgl. Senatsbeschluss vom 12. Januar 2011 IV ZR 190/08, VersR 2011, 552 Rn. 13; Senatsurteil vom 26. Fe-bruar 2003 IV ZR 238/01, VersR 2003, 631 unter II 2 a [juris Rn. 13]).

Ist also diese eine Tätigkeit (unabhängig davon wie hoch der tatsächliche Zeitaufwand hierfür ist) nicht mehr möglich und ist damit der weitere Berufliche Arbeitsumfang nicht mehr auszuüben, kann sehr wohl auch eine Berufsunfähigkeit im Sinne der Bedingungen vorliegen.

Dieser wöchentliche Einkauf ist als untrennbarer Bestandteil der von der Klägerin arbeitsvertraglich geschuldeten Versorgung der Mitarbeiter durch die von ihr selbständig zu führende Kantine anzusehen. Soweit der Klägerin die notwendigen Einkäufe nicht mehr möglich gewesen sein sollten, war ihr auch die weitere Führung der Kantine nicht mehr möglich. Sie hätte dann ihre arbeitsvertraglichen Pflichten in diesem Bereich vollständig nicht mehr erfüllen können.

Fazit aus dem Urteil IV ZR 535/15

Es reicht eben nicht aus zu prüfen, ob und wie die 50% Grad der Berufsunfähigkeit erreicht werden können. Vielmehr muss der Versicherer und damit im Zweifel auch der Richter im Verfahren überprüfen, ob so genannte elementare Tätigkeiten, also Tätigkeiten die nicht mehr ausgeübt werden können und dadurch der Rest des Berufes auch nicht mehr möglich ist, beeinflusst sind.

Ist dem so, so kann auch bei einem Grad von unter 50% eine Leistungspflicht bestehen, denn hier ist allein durch einen kleinen Teil der nicht mehr erledigt werden kann, der Rest der beruflichen Tätigkeit ad absurdum geführt.

Das Urteil im Volltext hat der BGH als pdf zur Verfügung gestellt.

[pdf] Urteil des Bundesgerichtshofes Az. IV ZR 535/15

17.
August '17

Deutscher Ring Kranken und Signal Iduna Kranken verschmelzen – die Folgen für Versicherte


Es war abzusehen und angekündigt, denn schon vor einigen Jahren war bei den ersten Schritten klar „das wird irgendwann eins“. Versicherte des Deutscher Ring Krankenversicherung aG bekamen Post, plötzlich mit blauem Logo. Hauptsitz ist Dortmund statt Hamburg und so langsam wurde das rote Logo des Deutschen Rings kleiner, die Signal Iduna Farbe blau überwog.

Artikelhinweis: Aus Deutscher Ring wird Signal Iduna

Schon im letzten Jahr habe ich somit dieses Szenario beschrieben, auch wenn ich es sehr schade finde von der Gesamtentwicklung, schauen wir uns hier einmal die Folgen für die Versicherten an und beleuchten unter anderem einmal die Frage, ob Sie als versicherte Kunden etwas tun müssen, sollten, können oder dürfen. Doch das Ganze einmal der Reihe nach.

Gibt es den Deutschen Ring nicht mehr?

Nein, zumindest nicht als eigenständiges Unternehmen, denn dieser ist zusammen mit der Signal Krankenversicherung zusammengefasst. Im Handelsregister kann man sich das (kostenpflichtig) abrufen und ansehen. Hier stimmt meiner Meinung nach ein Datum nicht, aber dort heisst es:

SIGNAL IDUNA Krankenversicherung a.G.

Die Gesellschaft ist als übernehmender Rechtsträger nach Maßgabe des Verschmelzungsvertrages vom 29.08.2017 (sollte wohl 29.06.2017 heißen) sowie der Zustimmungsbeschlüsse ihrer Mitgliedervertreterversammlung vom 28.06.2017 und der Mitgliedervertreterversammlung des übertragenden Rechtsträgers vom 29.06.2017 mit dem Deutscher Ring Krankenversicherungsverein a.G. mit Sitz in Hamburg (Amtsgericht Hamburg, HRB 4673) durch Aufnahme verschmolzen.

Die weiteren Details finden sich in dem, ebenfalls zum Download zur Verfügung stehenden Verschmelzungsvertrag, dort heißt es dann:

Auszug aus dem Verschmelzungsvertrag

Die Verschmelzung funktioniert im Innenverhältnis rückwirkend zum 01. 01. 2017.

Das Unternehmen ist damit vom Markt verschwunden, die Marke „Deutscher Ring“ soll aber erhalten bleiben. Daher werden Kunden auch weiterhin Post vom „Deutschen Ring“ bekommen, wenn auch nicht mehr dem „Deutscher Ring Krankenversicherungsverein aG“, sondern der Signal Kranken.

 

Was ändert sich für Kunden?

Generell bleiben natürlich die Verträge, Tarife, Tarifbedingungen und auch die Beiträge unverändert bestehen. Die vertraglichen Verpflichtungen werden durch so eine Verschmelzung nicht berührt. Alle Leistungen die Sie einmal bei Vertragsabschluss versichert haben und hatten, haben Sie auch heute noch.

Auch die neuen Ansprechpartner hat der Deutsche Ring seinen Kunden bereits vor Monaten mitgeteilt und diese ändern sich nicht. Leistungen erhalten Sie dann zukünftig von der Signal Kranken, welche die Rechte und Pflichten vollumfänglich übernommen hat.

Hat diese Verschmelzung Vorteile?

Nun, für einige Kunden kann es durchaus einen Vorteil geben. Bereits vor einem Jahr hatte ich über den so genannten Tarifwechsel nach §204 des VVG geschrieben, also der gesetzlichen, vertraglichen Garantie des Versicherers einen Tarifwechsel in so genannten „gleichartigen“ Versicherungsschutz zu ermöglichen.

Bisher konnten die Kunden des Deutschen Rings im Rahmen des Tarifwechsels in die Tarife des DR wechseln. Im Wesentlichen standen damit die beiden Tarife ESPRIT und COMFORT+ mit Ihren unterschiedlichen Tarif- und SB Stufen zur Verfügung. Das ändert sich nun etwas, denn mit der Verschmelzung sprechen wir über ein gemeinsames, einzelnes Unternehmen.

Auch die Signal Versicherungen haben und hatten eigene Tarife und die Kunden konnten sich im Rahmen des Tarifwechsels innerhalb diesen Tarifen bewegen. Klar spielen hier Mehrleistungen, Zuschläge für Mehrleistungen oder ein so genannter Mehrleistungsverzicht eine Rolle, aber nun ist es möglich auch Kunden aus einem (ehemaligen) Signal Tarif den Tarifwechsel in die ehemaligen Tarife des Dt. Rings zu ermöglichen, ebenso in die andere Richtung.

Ob ein solcher Tarifwechsel für Sie in Frage kommt, sinnvoll ist und welche Tarife oder Tarifmodelle in Frage kommen, dass ist nur in einer individuellen Beratung zu klären.

16.
August '17

Krankschreibung in der PKV – wann muss ich meinen Arbeitgeber / die PKV informieren?


Auch heute wieder eine Leserfrage, diesmal zu den Themen Krankschreibung, Karenzzeit und Informationspflichten an den Arbeitgeber. Hier gibt es einige Unterschiede zu einem gesetzlich versicherten Arbeitnehmer, diese klären wir heute einmal etwas genauer.

Hallo Herr Hennig. Wann und wie muss ich meinen Arbeitgeber/ die Krankenversicherung informieren? Wie ist das wenn man PKV versichert ist. Muss ich eine AU Bescheinigung bei dem PKV abgeben. Bei mehreren hintereinander liegenden Arbeitsunfähigkeiten : Woher weiß der AG ob es sich um dieselbe Erkrankung handelt (wegen der Entgeltfortzahlung von max. 6 Wochen)

Teilen wir die Frage einmal auf und tasten uns so langsam an die entsprechenden Themen heran. Beginnen wir zunächst mit der Frage der Information. Dazu sind zwei Begriffe zunächst wichtig und zu klären, Arbeitsunfähigkeit und Karenzzeit. Hierzu habe ich in der Vergangenheit schon einmal etwas geschrieben, daher hier einige Artikel als Leseempfehlung vorab:

Lohnfortzahlung für privat versicherte Arbeitnehmer

Der Anspruch auf Lohnfortzahlung im Krankheitsfall ist bei gesetzlich und privat versicherten Arbeitnehmern gleich. Beide erhalten von dem Arbeitgeber eine Weiterzahlung des Lohnes in den ersten Wochen der Krankschreibung bei Arbeitsunfähigkeit. Die entsprechende gesetzliche Regelung findet sich im Entgeltfortzahlungsgesetz.

Gesetz über die Zahlung des Arbeitsentgelts an Feiertagen und im Krankheitsfall (Entgeltfortzahlungsgesetz)

§ 3 Anspruch auf Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall

(1) Wird ein Arbeitnehmer durch Arbeitsunfähigkeit infolge Krankheit an seiner Arbeitsleistung verhindert, ohne daß ihn ein Verschulden trifft, so hat er Anspruch auf Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall durch den Arbeitgeber für die Zeit der Arbeitsunfähigkeit bis zur Dauer von sechs Wochen. Wird der Arbeitnehmer infolge derselben Krankheit erneut arbeitsunfähig, so verliert er wegen der erneuten Arbeitsunfähigkeit den Anspruch nach Satz 1 für einen weiteren Zeitraum von höchstens sechs Wochen nicht, wenn

1. er vor der erneuten Arbeitsunfähigkeit mindestens sechs Monate nicht infolge derselben Krankheit arbeitsunfähig war oder
2. seit Beginn der ersten Arbeitsunfähigkeit infolge derselben Krankheit eine Frist von zwölf Monaten abgelaufen ist.

Wir sehen also, es besteht ein Anspruch für die ersten sechs Wochen. Daher lässt sich auch für einen Arbeitnehmer eine Absicherung gegen die finanziellen Folgen der Arbeitsunfähigkeit erst nach den sechs Wochen versichern.

Die Zeit in der war der Versicherungsfall eintreten kann, aber noch kein Anspruch auf Leistungen besteht, nennt man Karenzzeit. Also beträgt diese hier bei unserem Arbeitnehmer 6 Wochen oder 42 Tage. Erst NACH Ablauf der Karenzzeit hat der Arbeitnehmer Anspruch auf Leistungen aus der Krankentagegeldversicherung.

Lesehinweis: Was ist Arbeitsunfähigkeit – ein Ratgeber durch den Begriffsdschungel

erneute Arbeitsunfähigkeit bei gleicher Erkrankung

Hier sind zwei unterschiedliche „Baustellen“ zu betrachten, der Arbeitgeber auf der einen Seite und der Krankenversicherer auf der anderen Seite. Beide haben eine vertragliche Vereinbarung mit dem Versicherten, der eine einen Arbeitsvertrag, der andere einen Versicherungsvertrag. Darin enthalten sind Regelungen, welche die Lohnfortzahlung auch bei gleichen Erkrankungen regeln und die Verfahrensweisen festlegen. Diese können aber bei der Versicherung anders aussehen, der Arbeitgeber hat sich hier an die oben zitierten Regelungen aus dem Entgeltfortzahlungsgesetz zu halten.

Regelungen bei dem Arbeitgeber

Wird ein Arbeitnehmer nun also noch einmal mit der gleichen Krankheit krank, so ergibt sich hier ein erneuter Anspruch auf Lohnfortzahlung gegen den Arbeitgeber nur dann, wenn entweder mindestens sechs Monate nicht wegen dieser Krankheit(sdiagnose) arbeitsunfähig war, oder seit dem Beginn der letzten AU bereist zwölf Monate vorbei sind. Das soll den Arbeitgeber davor schützen, bei immer der gleichen Krankheit jedesmal neu sechs Wochen den Lohn weiterzahlen zu müssen. Auch hier regelt das Gesetz die Vorgabe, wann und wie die Arbeitsunfähigkeit anzuzeigen ist.

§ 5 Anzeige- und Nachweispflichten
(1) Der Arbeitnehmer ist verpflichtet, dem Arbeitgeber die Arbeitsunfähigkeit und deren voraussichtliche Dauer unverzüglich mitzuteilen. Dauert die Arbeitsunfähigkeit länger als drei Kalendertage, hat der Arbeitnehmer eine ärztliche Bescheinigung über das Bestehen der Arbeitsunfähigkeit sowie deren voraussichtliche Dauer spätestens an dem darauffolgenden Arbeitstag vorzulegen. Der Arbeitgeber ist berechtigt, die Vorlage der ärztlichen Bescheinigung früher zu verlangen. Dauert die Arbeitsunfähigkeit länger als in der Bescheinigung angegeben, ist der Arbeitnehmer verpflichtet, eine neue ärztliche Bescheinigung vorzulegen. Ist der Arbeitnehmer Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse, […]

Der Arbeitgeber bekommt keine Diagnosen mitgeteilt, da diese dem Datenschutz unterliegen. Natürlich kann und muss der Arzt bzw. die Krankenkasse/ Krankenversicherung einen entsprechenden Nachweis ausstellen, falls es sich um eine Folgeerkrankung handelt und damit kein neuer Anspruch begründet wird. Mit so einem Fall haben sich die Landesarbeitsgerichte des öfteren zu beschäftigen, einen dieser Fälle hat das LAG nun zur Revision zugelassen, auch hier ging es um die Frage der Folgeerkrankungen und der Informationspflicht gegenüber dem Arbeitgeber. (Az. 4 Sa 70/15)

Regelungen in der Krankenversicherung

Auch die private Krankentagegeldversicherung hat entsprechende Regelungen in den Versicherungs- und Tarifbedingungen. Hierbei handelt es sich um die Musterbedingungen zu Krankentagegeldversicherung (MB/KT), welche der Versicherer in seiner eigenen Version weiter spezifiziert und entsprechend in den Tarifbedingungen konkretisiert. In den MB/KT heisst es hierzu:

§ 9 Obliegenheiten

(1) Die ärztlich festgestellte Arbeitsunfähigkeit ist dem Versicherer unverzüglich, spätestens aber innerhalb der im Tarif festgesetzten Frist, durch Vorlage eines Nachweises (§ 4 Abs. 7) anzuzeigen. Bei verspätetem Zugang der Anzeige kann das Krankentagegeld bis zum Zugangstage nach Maßgabe des § 10 gekürzt werden oder ganz entfallen; eine Zahlung vor dem im Tarif vorgesehenen Zeit- punkt erfolgt jedoch nicht. Fortdauernde Arbeitsunfähigkeit ist dem Versicherer innerhalb der im Tarif festgesetzten Frist nachzuweisen. Die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit ist dem Versicherer binnen drei Tagen anzuzeigen.

Dazu folgenden spezielle Regelungen- je nach Versicherer- in den Tarifbedingungen. Hier ein Beispiel der HALLESCHE Krankenversicherung im Tarif KT (U).

3. Die Karenzzeit gilt für jede Arbeitsunfähigkeit neu. In Tarifstufen mit einer Karenzzeit von 42 Tagen und länger werden Zeiten wiederholter Arbeitsunfähigkeit wegen der gleichen Krankheit, die der Arbeitgeber bei Arbeitnehmern bei der Fortzahlung des Entgelts berechtigterweise zusammenrechnet, auch hinsichtlich der Karenzzeit zusammengerechnet. Für Selbstständige gilt diese Bestimmung sinngemäß.

Auch hier findet also eine Zusammenrechnung statt, immer unter der Voraussetzung, dass der Arbeitgeber eine solche vornimmt und diese berechtigt ist. Allein deshalb liegt es im Interesse des Kunden, eine solche Bescheinigung gegenüber dem Arbeitgeber vorzulegen, nur so kann dieser zusammenrechnen und die Karenzzeit beginnt nicht neu.

Meldung an den Arbeitgeber, bis wann? wie?

Die private Krankenversicherung verlangt auch hier eine unverzügliche Meldung der Arbeitsunfähigkeit, das zumindest soweit die Regelung in den Musterbedingungen. Demnach wäre auch eine Erkältung und damit eine kurze Arbeitsunfähigkeit sofort anzuzeigen, zumindest dann wenn ein KT Anspruch daraus resultieren könnte. Die Versicherer würden aber somit eine ganze Reihe von Meldungen bekommen, welche nur Aufwand verursachen und nie eine Leistung begründen, denn wer ist schon sechs Wochen wegen einer Erkältung krank. Daher sind die Regelungen in den Tarifen etwas „aufgeweicht“ und lauten zum Beispiel so (auch hier wieder, MB/KT der HALLESCHE)

§ 9 Obliegenheiten

1 Der Eintritt der völligen Arbeitsunfähigkeit ist dem Versicherer spätestens bis zum Tage des festgelegten Leistungsbeginns anzuzeigen. Die ärztliche Bescheinigung muss auch die Bezeichnung der Krankheit enthalten.

2 Die Frist für den Nachweis der fortdauernden Arbeitsunfähigkeit wird dem Versicherten jeweils im Versicherungsfall mitgeteilt.

Wer also ein Krankengeld ab der sechsten Woche versichert hat, da ist es dann ausreichend bis zum Ablauf der sechs Wochen eine entsprechende Information an den Versicherer vorzunehmen. Das ändert aber nichts an der nötigen Krankschreibung, denn nur so lässt sich der Beginn der 6-Wochen-Frist später auch belegen. Der Arzt kann nicht nach sechs Wochen kommen und rückwirkend (obwohl er Sie nie gesehen hat) eine AU Bescheinigung ausstellen.

Die Barmenia lässt sogar noch etwas mehr Zeit, denn diese schreibt:

Zu § 9 MB/KT 2009

1.1 Die Arbeitsunfähigkeit ist dem Versicherer innerhalb der ersten Woche nach Ablauf der Karenzzeit des vereinbarten Tarifs anzuzeigen. Aus der ärztlichen Bescheinigung muss die Bezeichnung der Krankheit ersichtlich sein. Fortdauernde Arbeitsunfähigkeit ist dem Versicherer auf Verlangen nachzuweisen.

Insgesamt sollten Sie sich also merken:

  • – sofort krankschreiben lassen wenn die AU eintritt
  • – spätestens nach drei Tagen, manchmal auch früher „unverzüglich“ den Arbeitgeber informieren
  • – spätestens bis zum Ablauf der sechs Wochen den Krankenversicherer in Kenntnis setzen, diese schickt dann ein so genanntes Pendelattest

Lesehinweis: Pendelattest in der PKV – was es ist, wie es funktioniert und was Sie beachten müssen

Dieses Attest pendelt (darum heisst es ja so) zwischen Ihnen und dem Versicherer hin und her. Bitte achten Sie auch dort immer auf die Fristen, bis zu denen es zurück zu senden ist. Die erste Info der Krankschreibung kann aber auch telefonisch, bei einigen Versicherern über die App oder über die Homepage erfolgen.

Wenn Sie sich also an diese Eckdaten halten und Ihre Arbeitsunfähigkeit rechtzeitig und pünktlich anzeigen, dann brauchen Sie sich keine Sorgen um die Leistung zu machen. Einen „gelben Schein“, also dieses Formular welches Sie aus der GKV kennen, das brauchen Sie für die PKV nicht zwingend. Für den Arbeitgeber aber schon. Die private Krankenversicherung benötigt aber insbesondere Informationen darüber, wie der Beruf aussieht, ob Sie vollständig (also 100%) arbeitsunfähig sind und weitere Informationen, die dieser bei Ihnen nach Information über die AU mit einem oder mehreren Formularen abfragt.

10.
August '17

Antragstellung in PKV oder BU – bis wann muss ich was nachmelden


Viele der regelmäßigen Leser wissen und kennen es schon, ab und an nutze ich Fragen aus dem LiveChat, gerade wenn diese häufiger auftreten, um daraus einen Beitrag zu machen und einige Punkte etwas genauer und umfangreicher zu erklären. Eines der häufig nachgefragten Themen betrifft die vorvertragliche Anzeigepflicht, dazu habe ich auch in den vergangenen Wochen, Monaten, Jahren einiges veröffentlicht. Heute geht es aber um die Frage wann, oder besser bis wann, welche Angaben nachgemeldet werden müssen um der Anzeigepflicht gerecht zu werden.

Nehmen wir als Aufhänger eine- sich wiederholende- Frage aus dem gestrigen Chat.

Ok, falls Sie jetzt schmunzeln, tat ich auch, eher wegen der Frage wie eine Schwangerschaft unbemerkt eintreten kann und das auch noch während eines Antrages auf PKV, ja, ja, die Onlineberatung macht es möglich. 🙂 Doch nun Spaß beiseite und zu der doch wichtigen und ernsten Frage der Anzeigepflicht, den nötigen Nachmeldungen und wann bzw. bis wann etwas anzugeben ist.

formeller, materieller und technischer Beginn – die Begriffe

Bevor wir zu der eigentlichen Frage kommen, etwas Grundlagenwissen, das brauchen wir schon allein für das bessere Verständnis. Wir unterscheiden also zwischen drei unterschiedlichen Beginnen in der Versicherungswirtschaft.

FORMELLER BEGINN

Dieser „förmliche“ Versicherungsbeginn bezeichnet den Zeitpunkt des rechtlich bindenden Vertragsabschlusses. Die Vertragsannahme erfolgt durch den Versicherer, indem er die Police an den Versicherungsnehmer zustellt. Dieser formelle Beginn bestimmt in der Regel die Fälligkeit der Versicherungsprämie, sie kann jedoch auch auf einen Termin vor oder nach dem formellen Beginn gelegt werden. Auch die Übernahme des Versicherungsschutzes, auch der kann mit entsprechender Vereinbarung vor, zum oder auch nach dem formellen Beginn sein.

MATERIELLER BEGINN

Dieser „materielle Beginn“ ist der Beginn der Haftung, also der Zeitpunkt an dem der Versicherer tatsächlich und wirklich den Versicherungsschutz übernimmt. Passiert also ab diesem Zeitpunkt etwas, so ist der Versicherer ab dort haftbar und muss für eventuell versicherte Schäden gerade stehen. Ist nichts abweichendes oder besonderes vereinbart, legt das VVG, also das Versicherungsvertragsgesetz, den materiellen Beginn auf den Zeitpunkt des formellen Beginns fest.

TECHNISCHER BEGINN

Der letzter der drei „Beginne“ ist der technische Beginn. Der Termin, den Sie im Antrag unter dem gewünschten Versicherungsbeginn eintragen. In der Krankenversicherung, wo meist noch eine gesetzliche Krankenkasse gekündigt werden muss, liegt der oft in der Zukunft, also zum Beispiel am 01. Januar des Folgejahres. Der technische Beginn kann vor dem formellen (der Annahme des Vertrages) und dem materiellen (dem Beginn des Schutzes) Beginn liegen. Ist dem so, so sind die Beiträge ab dem technischen Beginn zu zahlen. Zu diesem Zeitpunkt ist dann der Antrag unter Umständen noch nicht angenommen und der Versicherer haftet noch nicht für eingetretene Schäden. Ein Vorverlegen des technischen Beginns kann in einigen Sparten sinnvoll sein, um Vorteile zu haben. Dieses kann ein verbessertes Eintrittsalter in der Personenversicherung, oder eine bessere Einstufung in der Kfz Versicherung sein, wodurch sich die Beiträge während der Laufzeit reduzieren.

Der Beginn in der privaten Krankenversicherung (MB/KK)

In den Musterbedingungen der privaten Krankenversicherung, den MB/KK 2009 gibt es dazu weitere Regelungen, wann und wie der Versicherungsschutz beginnt. Diese regeln in §2 folgendes:

§ 2 Beginn des Versicherungsschutzes
(1) Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versicherungsschein bezeichneten Zeitpunkt (Versicherungsbeginn), jedoch nicht vor Abschluss des Versicherungsvertrages (insbesondere Zugang des Versicherungsscheines oder einer schriftlichen Annahmeerklärung) und nicht vor Ablauf von Wartezeiten. Für Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sind, wird nicht geleistet. Nach Abschluss des Versicherungsvertrages eingetretene Versicherungsfälle sind nur für den Teil von der Leistungspflicht ausgeschlossen, der in die Zeit vor Versicherungsbeginn oder in Wartezeiten fällt. Bei Vertragsänderungen gelten die Sätze 1 bis 3 für den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes.
(2) Bei Neugeborenen beginnt der Versicherungsschutz ohne Risikozuschläge und ohne Wartezeiten ab Vollendung der Geburt, wenn am Tage der Geburt ein Elternteil mindestens drei Monate beim Versicherer versichert ist und die Anmeldung zur Versicherung spätestens zwei Monate nach dem Tage der Geburt rückwirkend erfolgt. Der Versicherungsschutz darf nicht höher oder umfassender als der eines versicherten Elternteils sein.

Soweit so einfach, oder? Doch kommen wir dann auf den oben genannten Fall zurück und schauen und die Frage nach der Schwangerschaft (was natürlich so auch für andere Erkrankungen gilt) einmal genauer an. Damit es einfacher wird, nehmen wir einen korrekten Fall an, unterstellen also feste Zeiträume und Termine.

1.) Antragstellung auf private Krankenversicherung erfolgt am 01. 05. 2017, Beginn soll der 1.8. sein

2.) Der Antrag wird dem Versicherer übersandt und geht noch am 02. 05. 2017 dort ein

3.) Am 10. 05. 2017 übersendet der Versicherer die „Annahmeerklärung“ mit der Bestätigung zum 01. 08. 2017, die eigentliche Police wird am 15. 07. 2017 verschickt, kommt bei dem Kunden am 17. 07. 2017 an.

4.) Der Beitragseinzug der Erstprämie erfolgt am 01. 08. 2017 und findet ohne Probleme statt (Sonderfälle wie nicht gedecktes Konto oder falsche Abbuchung lassen wir hier einmal außen vor)

Soweit sieht das alles noch recht unkompliziert aus. Die Schwangerschaft war zum Zeitpunkt der Antragstellung weder bekannt noch konnte angenommen werden. In unserem oben genannten Fall stellen sich zwei Fragen:

A.) Was passiert, wenn die Schwangerschaft durch einen Arzttermin am 05. 05. festgestellt wird, also vor Erhalt der Annahme

B.) Was passiert, wenn die Schwangerschaft durch einen Arzttermin am 20. 05. 2017 festgestellt wird.

Dazu schauen wir uns zunächst nochmal die weitere, gesetzliche Grundlage im Versicherungsvertragsgesetz an.

Gesetz über den Versicherungsvertrag (Versicherungsvertragsgesetz – VVG)
§ 19 Anzeigepflicht
(1) Der Versicherungsnehmer hat bis zur Abgabe seiner Vertragserklärung die ihm bekannten Gefahrumstände, die für den Entschluss des Versicherers, den Vertrag mit dem vereinbarten Inhalt zu schließen, erheblich sind und nach denen der Versicherer in Textform gefragt hat, dem Versicherer anzuzeigen. Stellt der Versicherer nach der Vertragserklärung des Versicherungsnehmers, aber vor Vertragsannahme Fragen im Sinn des Satzes 1, ist der Versicherungsnehmer auch insoweit zur Anzeige verpflichtet.
(2) Verletzt der Versicherungsnehmer seine Anzeigepflicht nach Absatz 1, kann der Versicherer vom Vertrag zurücktreten.

In unserem Fall war die Abgabe der Vertragserklärung, die Antragstellung am 01. 05. 2017. Die Annahme erfolgte am 10. 05. 2017. Was passiert nun mit der Schwangerschaft, muss ich diese dem Versicherer noch anzeigen? Dazu unserer zwei Beispiele.

Im Fall A wurde die Schwangerschaft nicht angegeben, das war ja zu diesem Zeitpunkt nicht einmal bekannt. Klar, theoretisch könnte man jetzt kommen und sagen „die Dame hätte vielleicht ahnen können…“, nein, sie wusste es aber zu diesem Zeitpunkt nicht, es gab weder einen Test noch einen Arztbesuch dazu. Daher konnte eine Angabe zur Schwangerschaft nicht gemacht werden.

Nachfragen erfolgten vom Versicherer nicht. HÄTTE dieser aber am 06. 05. 2017 noch einen Fragebogen zu einer anderen, angegebenen Erkrankung geschickt und dort wäre eine Frage a la „hat sich der Gesundheitszustand (mehr …)

08.
August '17

„Wenn ich es angebe, muss ich einen Zuschlag zahlen“ – Hürden und Irrtümer bei der Beantragung


Es ist ein weit verbreiteter Irrglaube, der aber hält sich wacker in den Köpfen und führt damit gerade bei der Beantragung einer Berufsunfähigkeitsversicherung immer mal wieder zu Verwirrungen. Konkret geht es um die Frage der Antragstellung, der anzugebenden Erkrankungen und der damit verbundenen Risikoentscheidung. Schon einige Beiträge hier im Blog beschäftigen sich insbesondere mit der Anzeigepflichtverletzung.

Anzeigepflichtige Erkrankungen

Anzugeben ist in der Phase der Antragstellung immer all das, nachdem der Versicherer in Textform fragt. Das sind zunächst einmal die Antragsfragen in dem entsprechenden Formular, aber auch weitere Nachfragen und Ergänzungen. Gerade bei der anonymen Voranfrage ist es daher elementar wichtig, die Fragen korrekt und vollständig zu beantworten. Dieses führt aber in der Antragstellung immer wieder zu Verwirrung.

Aussagen wie

  • – dann warte ich noch und brauche es nicht mehr angeben
  • – dann werde ich ja abgelehnt
  • – dann bekomme ich einen Zuschlag

sind an der Tagesordnung. Natürlich ist eine Erkrankung nach der gefragt wie auch anzugeben. Jedoch ist es eben keineswegs so, dass jede Erkrankung die im Antrag eingetragen wird, auch automatisch zu einem Zuschlag oder einem Ausschluss führt. Dabei ist auch noch zu beachten, einige Erkrankungen ermöglichen beides, also die Wahl zwischen Ausschluss und Zuschlag. Detailliert Informationen wann und wie die Abwägung genau funktioniert finden Sie hier:

Zuschlag oder Ausschluss – geht es auch ohne?

Jedoch bedeutet, wie bereits geschrieben, eine Angabe im Antrag oder der Voranfrage keineswegs auch gleich eine Annahme mit Erschwerung. Zudem existieren Erkrankungen und Beschwerden, welche für sich genommen nicht zu einer Erschwernis führen müssen, als so genanntes „Gesamtrisiko“ aber schon. Kommen mehrere Erkrankungen zusammen und spielen diese auch noch „gegeneinander“, so kann auch hier ein Zuschlag erforderlich werden. Zum besseren Verständnis schauen wir uns hierzu einmal einen konkreten Fall (anonymisiert natürlich) an und bewerten einmal die unterschiedlichen Erkrankungen.

Welche Erkrankungen führen zu Zuschlag oder Ausschluss?

Es handelt sich bei unserem Beispiel um einen 30-jährigen Kunden. Beruflich ist dieser in einem Unternehmen im Bereich IT angestellt, verbringt seine Arbeitszeit vorwiegend im Büro, wobei auch einige Reisetätigkeiten nicht auszuschließen sind. Nach einem Studium mit entsprechendem Abschluss steht dieser „mitten im Leben“, verdient gut und benötigt nun eine entsprechende Absicherung. Folgende Diagnosen sind (nicht abschließend) vorhanden:

  • – Kinderwunschbehandlung, Ogliospermia
  • – rezidivierende Erosio Corneae seit ca.15 Jahren, 1-2 Mal im Jahr
  • – beidseitige Hüftdysplasie
  • – eingeklemmter Nerv im Rücken, vor ca. 2 Jahren
  • – Hordeolum, nach 2 Tagen beschwerdefrei
  • – Patelladysplasie, Kniebeschwerden in 2014, seither nicht mehr
  • – Schleimbeutelentzündung, Hüftbeschwerden
  • – Pfeiffersches Drüsenfieber
  • – Erkältungen, Vorsorge, Zahnuntersuchungen

Nun sind in der Berufsunfähigkeit zunächst andere Erkrankungen maßgeblich um das Risiko einschätzen zu können. Würden wir hier über einen Antrag auf private Krankenversicherung sprechen, so sähe es hierzu ganz sicher anders aus, denn diese müsste nicht nur die Folgen der Erkrankungen erfassen und abdecken, sondern auch die möglichen Kosten für Behandlungen und Untersuchungen abdecken. Doch hier in der BU sieht das etwas anders aus.

Die Kinderwunschbehandlung ist daher hier unerheblich. Allein aufgrund dieser Beschwerden oder des Kinderwunsches wird niemand berufsunfähig und damit spielt die (abgabepflichtig) Erkrankung hier keine Rolle bei der Einschätzung. Doch wie sieht es mit den weiteren Erkrankungen und Beschwerden aus? Auch die zweite Beschwerde „rezidivierende Erosio Corneae“ klingt komplizierter, ist es aber gar nicht. Es handelt sich- ganz vereinfacht- um eine wiederkehrende Erkrankung, was zunächst einmal eher schlecht für eine Risikoeinschätzung ist. Dennoch ist es nichts anderes, als ein Aufreißen der Hornhaut und auch dieses wird kaum zur BU führen. ACHTUNG! In anderen Berufen, beim Umgang mit gefährlichen Stoffen, Labormitarbeitern etc. sähe dieses wahrscheinlich anders aus.

Die „Hüftdysplasie“ ist dagegen eine Erkrankung, welche zu Beschwerden in der Hüfte führt und welche durch eine Fehlstellung ausgelöst wird. Diese kann neben Schmerzen und Beschwerden auch zu Gehbehinderungen führen und somit eine Auswirkung auf die berufliche Tätigkeit haben. Daher ist diese Erkrankung bekannt und wird in der Regel mit einem Ausschluss in dem Vertrag „geklauselt“. Diese Klausel lautet:

„Beschwerden und Funktionseinschränkungen der Hüftgelenke sind vom Versicherungsschutz ausgeschlossen“

Damit muss der Versicherer bei einer Berufsunfähigkeit, welche auf die Hüfte und die Beschwerden oder Einschränkungen zurückzuführen ist, keine Leistungen aus der BU erbringen. (mehr …)