Archiv für März 2017

31.
März '17

Urteil IV ZR 533/15 des Bundesgerichtshofes zur Erstattung von Augen lasern in der Privaten Krankenversicherung, Lasik und weitere Methoden


In der Vergangenheit war es oft ein Streitthema zwischen der Privaten Krankenversicherung (PKV), den Versicherten aber auch den Ärzten und Zentren für refraktive Chirurgie. Unter dem Begriff „refraktive Chirurgie“ werden Behandlungs-/ Operationsmethoden zusammengefasst, welche eine Sehschwäche durch einen chirurgischen Eingriff korrigieren können.

Wo liegt der Streitpunkt?

In der Vergangenheit kam es immer wieder zu Auseinandersetzungen, da die privaten Krankenversicherer die Leistungen für eine solche Operation nicht erbringen wollten. Diese Maßnahmen wurden oftmals mit Gründen wie

  • – es handle sich um einen kosmetischen Eingriff
  • – die Sehschwäche sei auch mit einer Brille oder Kontaktlinsen zu behandeln/ zu korrigieren
  • – die Folgen einer solchen OP seien nicht ausreichend erforscht und Langzeitstudien existieren noch nicht

wurde die Behandlung bzw. die Übernahme der Kosten abgelehnt.

Natürlich hab es auch Versicherer, welche diese Kosten übernommen haben, dann aber meist mit einem Hinweis es geschehe ohne Anerkennung einer Rechtspflicht und „im Kundeninteresse“. Ich habe meine Augen im Jahr 2008 lasern lassen, die Hallesche Krankenversicherung (Tarif NK) hat damals zu Beginn nur die Hälfte der kosten erstattet, später dann, nach dem Aufsatz der Richterin am BGH auch den Rest. Eine vorherige Vereinbarung ich müsse auf Erstattungen für Brillen verzichten wurde auch nicht benötigt.

Wie sah die bisherige Rechtssprechung aus?

Mit der weiteren Verbreitung der Behandlungsmaßnahmen, mehr Zentren für die Operation und mehr Ärzten mit einem solchen Angebot wurden auch die Streitfälle mehr. Im Internet kursieren diverse Berichte, wer, wann und von wem behandelt wurde und wie die Kosten erstattet wurden.

Leider waren und sind sich die Gerichte dort nicht einig. Positive Urteile wurden gefeiert, negativ beschiedene Urteile meist nicht so richtig weiter kommentiert. Im Wesentlichen geht es bei den ablehnenden Urteilen immer um den Punkt der medizinischen Notwendigkeit.

So meinten viele Amts- und Landgerichte immer noch, eine solche Behandlung sei nicht medizinisch nötig, eine Brille oder Kontaktlinsen tuen es auch. In der Vergangenheit habe ich bereits mehrfach zu dem Thema hier im Blog geschrieben:

Wie sieht die Regelung in den Alten (Bissex-) Tarifen aus?

In alten Tarifen zur PKV, meist wurden die Bedingungen vor Jahren/ Jahrzehnten geschrieben, finden sich oft keine Regelungen zu dem Ersatz der Aufwendungen für eine solche OP. Meist mussten sich die Kunden lange mit dem Versicherer streiten und auch hier haben wir heute noch ganz unterschiedliche Ansichten.

Während einige mittlerweile die medizinische Notwenigkeit anerkennen und gar kein Problem mit einer solchen Erstattung (und damit auch der Erstattung für Kosten falls es schief geht) haben, gibt es andere, hier sei die Hanse Merkur einmal federführend genannt, die es über Monate und Jahre schaffen hier zu argumentieren. Der Kunde könne sich schließlich eine Brille aufsetzen, eine solche Brille wäre „alltagstauglich“ und bedeute keine nennenswerte Einschränkung.

Nun, ich habe mir damals mit sehr geringen Dioptrienwerten die Augen lasern lassen, da mich die Brille gestört hat. Abends beim Fernsehen, im Sommer am Strand und auch sonst.

Wer daher die Brille nichts als modisches Zubehör begreift, der wird sich wünschen auf diese verzichten zu können, auch wenn mir bewusst ist und war, eine solche Laser OP hält nicht ewig und im Alter kann es (erneut) zu Einschränkungen kommen.

Was wird Kunden der neuen Tarife erstattet?

In den neuen Tarifen, die welche in der so genannten Unisexwelt abgeschlossen wurden, ist die Erstattung der Kosten für refraktive Chirurgie meist schon genannt. Die Tarife enthalten Formulierungen für die Kostenübernahme und verpflichten den Kunden zu bestimmten Voraussetzungen.

So sind Formulierungen wie:

  • – frühestens x Jahre nach Vertragsbeginn
  • – bis maximal X Euro pro Auge
  • – bei med. Notwenigkeit und Vorliegen folgender Voraussetzungen…

keine Seltenheit. Eine solche Regelung und die Nennung der Übernahme hat somit nicht nur Vorteile. Bereist in meinem Beitrag

habe ich genau hierzu bereits geschrieben.

Was sagt das Urteil des Bundesgerichtshofes vom 29.3.2017 nun?

Mit dem Aktenzeichen IV ZR 533/15 (hier zur Pressemitteilung) hat der Bundesgerichtshof  vorgestern zu dem Thema nochmals Stellung genommen. Damit schließen sich die Richter im Wesentlichen dem damaligen Aufsatz Ihrer Kollegin an und beurteilen die Medizinische Notwendigkeit.

IV. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs hat entschieden, dass eine Fehlsichtigkeit auf beiden Augen von -3 bzw. -2,75 Dioptrien eine Krankheit im Sinne von § 1 Abs. 2 der Musterbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustage-geldversicherung darstellt und der private Krankenversicherer deshalb bei Vorliegen der weiteren Voraussetzungen auch die Kosten einer Lasik-Operation zur Beseitigung dieser Fehlsichtigkeit tragen muss.

Die beiden Vorinstanzen, das

Amtsgericht Heidelberg – Urteil vom 18. November 2014 – 30 C 103/14

Landgericht Heidelberg – Urteil vom 18. November 2015 – 4 S 49/14

sahen das noch anders, auch das zeigt die unterschiedliche Rechtsauffassung. Es geht eben primär um die Frage, ob eine medizinische Notwenigkeit vorliegt und die Fehlsichtigkeit eine Krankheit im Sinne der Bedingungen ist.

Der Bundesgerichtshof schreibt weiter:

„Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen (…).“

Die Klage war in den Vorinstanzen erfolglos geblieben. Das Landgericht als Berufungsgericht hat im Anschluss an Ausführungen des vom Amtsgericht beauftragten medizinischen Sachverständigen angenommen, dass es bereits an einer bedingungsgemäßen Krankheit fehle, weil vom Vorliegen einer Krankheit bei einer Fehlsichtigkeit nur gesprochen werden könne, wenn eine Abweichung vom natürlichen körperlichen Zustand der versicherten Person vorliege, die nicht dem normalen Entwicklungs- oder Alterungsprozess entspreche. Nach den Ausführungen des Sachverständigen seien 30 – 40 % der Menschen im mittleren Alter kurzsichtig und werde von einer pathologischen Myopie nach internationalem Standard erst ab -6 Dioptrien gesprochen. Auch sei der Klägerin das Tragen einer Brille möglich und zumutbar gewesen.

Der Bundesgerichtshof hat demgegenüber klargestellt, dass es für den Krankheitsbegriff in Allgemeinen Versicherungsbedingungen nicht auf das Verständnis in medizinischen Fachkreisen, sondern auf das Verständnis eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers ankommt, der davon ausgehen wird, dass zum Normalzustand der Sehfähigkeit ein beschwerdefreies Lesen und eine gefahrenfreie Teilnahme am Straßenverkehr gehört; er wird das Vorliegen einer bedingungsgemäßen Krankheit annehmen, wenn bei ihm eine nicht nur ganz geringfügige Beeinträchtigung dieser körperlichen Normalfunktion vorliegt, die ohne Korrektur ein beschwerdefreies Sehen nicht ermöglicht. Die Korrekturbedürftigkeit der bei der Klägerin vorliegenden Kurzsichtigkeit und die medizinische Indikation für deren Behandlung hatte auch der Sachverständige im Streitfall bejaht.

Der Bundesgerichtshof hat den Rechtsstreit zur Prüfung der weiteren Frage, ob die durchgeführte Operation eine medizinisch notwendige Heilbehandlung darstellte, an das Berufungsgericht zurückverwiesen.

Er hat dabei zugleich darauf hingewiesen, dass diese Notwendigkeit bei der gegebenen Bedingungslage nicht allein wegen der Üblichkeit des Tragens einer Brille oder von Kontaktlinsen verneint werden kann. Dies hat er damit begründet, dass das Tragen einer Sehhilfe in Bezug auf die Fehlsichtigkeit keine Heilbehandlung darstellt, Brillen und Kontaktlinsen vielmehr lediglich Hilfsmittel sind, mit denen körperliche Defekte über einen längeren Zeitraum ausgeglichen werden, und die vereinbarten Allgemeinen Versicherungs-bedingungen dem Versicherungsnehmer an keiner Stelle deutlich machen, dass die Erstattungsfähigkeit der Kosten einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung grundsätzlich davon abhängen soll, ob er (dauerhaft) auf ein Hilfsmittel zurückgreifen kann, das den bei ihm bestehenden anormalen Körperzustand auszugleichen oder abzuschwächen geeignet ist, ohne am eigentlichen Leiden etwas zu ändern.

Bekommen nun alle die Lasik OP bezahlt?

Nein, auch hier hat der BGH eindeutig klargestellt, eine medizinische Notwenigkeit muss vorliegen, aber diese kann nicht mehr allein mit dem Argument „Sie können ja eine Brille tragen“ abgelehnt werden. Daher können Sie sowohl vor der Behandlung mit dem Versicherer diskutieren sprechen, aber auch nach erfolgter Operation, verbunden mit dem Risiko hier länger warten oder gar klagen zu müssen.

Aber achten Sie bitte auch auf die Frage, wer die Rechnung stellt. Sprechen Sie vorab mit dem Arzt. Ist der Operateur auch derjenige, welcher die Rechnung stellt oder wird diese von einem „Augenlaserzentrum“ gestellt? Wie oben in dem verlinkten Artikel der Central nachzulesen ist, hat man hier eine Möglichkeit gefunden die Zahlung doch abzulehnen, wenn die Behandlung von einer GmbH gestellt wurde. Daher bitte hier vorab klären.

Was kann ich tun, wenn bisher meine Behandlung abgelehnt wurde?

Wer in der Vergangenheit bereits eine solche Anfrage an seinen Versicherer geschickt hat, dieser diese aber negativ beschieden hatte, der kann sich nun erneut bemühen. Auch wenn nach der Ablehnung die Behandlung durchgeführt wurde und einige Versicherer sicher wieder argumentieren: „Sie wussten doch wir zahlen nicht und haben es daher auf eigene Kosten dennoch gemacht“.

Daher prüfen Sie zunächst ob die Forderung noch nicht verjährt ist. Rechnungen lassen sich auch bis weit nach dem Jahr der Entstehung einreichen. Es gilt auch hier die Rechtsgrundlage des Bürgerlichen Gesetzbuches. Dort heisst es:

§ 195
Regelmäßige Verjährungsfrist
Die regelmäßige Verjährungsfrist beträgt drei Jahre.

Konkret bedeutet dieses, eine Verjährung ist dann nicht eingetreten, wenn die Behandlung im Jahr 2014 oder später erfolgte. Die Rechnungen aus dem Jahr 2014 können noch bis zum Ende des Jahres 2017 eingereicht werden. Entstand die Rechnung aber am 31.12.2013 oder früher, so ist diese am 31.12.2016 verjährt.

Schreiben Sie also dem Versicherer und reichen die bereits abgelehnte Rechnung erneut ein. Dazu suchen Sie sich entweder juristischen Rat, oder verweisen auf das oben genannte Urteil des Bundesgerichtshofs.

21.
März '17

„Die besten Tarife für….“ warum Sie es ignorieren oder die Zeitung verbrennen soll(t)en


Egal ob (Fach-) Zeitschriften, Onlineportale oder meist zweifelhafte E-Mail Newsletter, diese Überschrift haben Sie bestimmt schon einmal irgendwo gelesen.

„Die besten Tarife für Angestellte/ Selbstständige/ Sportler/ Warmduscher oder sonst wen.“

Und hier beginnt auch das eigentliche Problem, hier werden für verschiedene Sparten in der Versicherungswirtschaft Rankings und Ratings aufgestellt, welche eine zweifelhafte Auswahl und Sicherheit vermitteln. Oft dienen solche Überschriften als „Aufreißer“ für einen Artikel und am Ende finden sie dann Tabellen oder Übersichten mit dem besten Tarif.

Das Dumme an der ganzen Sache ist nur, dass es den besten Tarif eben nun einmal nicht gibt und auch nicht geben kann. Speziell bei der Absicherung von biometrischen Risiken, also zum Beispiel der Absicherung der Arbeitskraft bei Berufsunfähigkeit, der Absicherung der Gesundheit durch eine private Kranken(zusatz)versicherung oder auch des eigenen Lebensabends durch eine entsprechende Altersvorsorge.

Wer ein wenig länger darüber nachdenkt wird schnell den Grund meiner Skepsis erkennen. Nur weil ein Produkt für mich passt, passt es für Sie noch lange nicht, Nein es kann sogar gänzlich falsch sein und eine solche Auswahl große Risiken bergen.

Warum „ziehen“ solche Artikel (Leser an)

Das Problem bei der Auswahl des passenden Versicherungsschutzes ist oftmals die Unübersichtlichkeit und die Unverständlichkeit von Versicherungsbedingungen. Da liegen dann plötzlich einhundert Seiten kleingedruckter Text vor Ihnen und Sie hadern mit sich selbst. Gedanken wie „Soll ich das wirklich alles lesen?“ oder „Muss ich das jetzt lesen?“ schwirren Ihnen durch den Kopf und eigentlich sagt ihr innerer Schweinehund: „Lass es bleiben und vertraue dem Versicherer oder deinem Berater/ Vertreter“. Auch Aussagen wie

„Ach, irgendwie sind die Bedingungen doch alle gleich und ein Wort/ ein Satz mehr oder weniger kann doch nicht so schlimm sein.“

höre ich immer wieder.

Das ist auch durchaus nachvollziehbar, denn (außer mir und ein paar Kollegen) gibt es wohl niemanden der so etwas gern liest, über Stunden Bedingungen auswertet, mit Textmarker „bewaffnet“ und vor Bergen von Papier. Und natürlich ähneln sich Versicherungsbedingungen in ganz vielen Aussagen und es finden sich gleiche Sätze bei dem einen und anderen Versicherer wieder. Doch nicht in den Gemeinsamkeiten, sondern in den Unterschieden liegt die Gefahr.

Link: Leitfaden zur Berufsunfähigkeitsversicherung

Wenn sie eben auf den oben stehenden Link geklickt haben und dort ein wenig blättern, dann finden Sie gegenübergestellte Versicherungsbedingungen, welche sich oftmals nur in wenigen Worten unterscheiden. Diese Wortwahl ist es aber, die am Ende bei der Beantragung der versicherten Rente darüber entscheidet, ob eine Leistung erbracht wird oder eben nicht. Es sind keinesfalls die Versicherer die immer nach Auswegen suchen, die böse sind und nie zahlen wollen, es ist oft der große Unterschied zwischen dem was abgeschlossen wurde (und damit versichertes) und der (oftmals falschen) Erwartungshaltung. Da wird in blumigen Worten ausgemalt, dass sie doch den absoluten Luxus und Superschutz in ihrer privaten Krankenversicherung gekauft haben (oder kaufen sollen), dummerweise „vergisst“ ihr Berater Ihnen die Ausschlüsse, Einschränkungen und sonstigen Beschränkungen des Tarifes zu erklären und Sie glauben ihm und gehen von einem High End Schutz aus. Einen Schutz den sie so jedoch gar nicht haben. (mehr …)

03.
März '17

Beraten Sie unabhängig oder sind Sie an Gesellschaften gebunden?


und: Haben Sie Favoriten, welche Sie immer oder bevorzugt vermitteln?

Lesezeit: ca. 10 Min.

Da diese Frage immer wieder gestellt wird und allein heutigen LiveChat dreimal aufkam, brauche ich eigentlich einen Blogbeitrag dafür, den ich in solchen Fällen verlinken kann. Also erscheint dieser Beitrag zum einen als Information für Sie, zum anderen als kleine „Arbeitserleichterung“ bei zukünftigen Fragen, für mich.

Natürlich ist es durchaus verständlich und vollkommen berechtigt, dass Sie vor einer Beratung eine solche Frage stellen und vor allem, dass sie hinterfragen, wer Ihnen gegenübersitzt. Daher nutze ich diese Gelegenheit, einmal etwas mehr zu erklären, was mein beruflicher Status ist und wie eine Beratung in der privaten Krankenversicherung, aber auch der Berufsunfähigkeit oder Teilbereichen der Altersvorsorge aussehen kann.

Versicherungsmakler – eine Einstellung

Bereits in der Vergangenheit habe ich des Öfteren darüber geschrieben, wo Sie eine unabhängige Beratung in Finanz-und Versicherungsfragen bekommen können. Das hier wird ganz sicher keine Lobesrede an die Makler und ein Schlechtreden aller anderen Berater, denn in allen Beratungszweigen werden Sie sowohl gute und engagierte Berater finden, als auch welche, die vorwiegend auf das eigene Portemonnaie achten.

Natürlich leben wir als Makler, wie jeder andere Berater in der Branche auch, von unseren Kunden. Der Gesetzgeber legt den Maklern besondere Aufgaben auf und hat dieses vor vielen Jahren bereits durch das Sachwalterurteil klargestellt. Der Versicherungsmakler steht in seiner Beratung auf der Seite des Kunden. Wenn Sie also zu mir oder einem Kollegen kommen, der den Status des Versicherungsmaklers innehat, dann werden Sie (hier kann ich jedoch nur für mich sprechen, bei vielen anderen Kollegen ist das auch so) eine neutrale und unabhängige Bewertung ihres Versicherungsbedarfes und ein entsprechendes Angebot bekommen.

Der Versicherungsmakler kann, soll und muss über eine hinreichende Marktkenntnis verfügen und aus den am Markt verfügbaren Produkten, das für den beratenden Kunden geeignete und passende rausfiltern können. Dazu gehört jedoch auch, von bestimmten Produkten abzuraten oder eine andere Absicherungsmöglichkeit zu empfehlen.

Kennen Sie denn alle Tarife?

Ein kleines Vorurteil, welches manchmal von gebundenen Vermittlern entgegengebracht wird, der Makler könne gar nicht alle Produkte am Markt kennen und daher wählt er auch eher unter einem kleinen Produktkreis aus. Natürlich nehme ich nicht für mich in Anspruch, jeden Tarif am Markt und jedes Detail sofort zu kennen. Ich kann aber zumindest von meiner Seite behaupten, dass es durch eine hohe Spezialisierung auf wenige Produktbereiche (bei mir sind das die private Krankenversicherung, Zusatzversicherungen, die Berufsunfähigkeit und eine kleine Auswahl der Altersvorsorge ohne die BAV) einen sehr hohen Marktüberblick gibt. Zudem nehme ich für mich durchaus in Anspruch, die Bedingungen aller von mir empfohlenen Produkte vorher vollständig und detailliert gelesen und verglichen zu haben.

Eine solche Marktauswahl ist damit gesichert und führt dazu, dass sich mithilfe geeigneter Software und den originalen Druckstücken der jeweiligen Versicherungsbedingungen sehr detailliert darstellen lässt, was ein Tarif kann und was eben nicht kann.

Kommen neue Tarife auf den Markt, welche sich in den von mir beratenen Versicherungssparten wiederfinden, dann beschäftige ich mich zwingend mit solchen Tarifen. Auch wenn sich das andere nicht vorstellen können, mir macht das Lesen von Versicherungsbedingungen mit einem Textmarker tatsächlich viel Spaß. So lassen sich schnell und präzise Unterschiede zwischen den jeweiligen Versicherungsbedingungen herausfinden und kenntlich machen.

Meist habe ich zu neuen Produkten schon einen Beitrag veröffentlicht und meine Einschätzung abgegeben, bevor diese letztendlich in den verschiedenen Programmen der Vergleichssoftwareanbieter auftauchen. Das hat weniger etwas damit zu tun, dass ich diesen nicht vertraue, sondern mit meiner Grundeinstellung. Ich möchte nicht nur, dass Sie als Kunde vollständig verstehen, was Sie kaufen, das kann ich aber nur erreichen, wenn Sie auf der anderen Seite die Bedingungen lesen und wir Ihre entsprechende Fragen gemeinsam besprechen.

  • Daher ist die Devise: wissen oder wissen wo steht!

Natürlich werden sich immer mal wieder, gerade bei vor Jahrzehnten abgeschlossenen Verträgen, Versicherungsbedingungen finden, die man nicht sofort kennt. Zu einer guten Beratung gehört es dann aber, so zumindest mein Verständnis, sich gerade mit diesem alten Versicherungsbedingungen zu beschäftigen und zu überprüfen, ob diese heute noch marktfähig sind.

Bei Neuabschluss von Verträgen ist die Vergleichssoftware zwar hilfreich, jedoch ersetzt diese keine Beratung und kein langjähriges Wissen. Wer sich jedoch täglich mit Versicherungsbedingungen beschäftigt, der wird sehr schnell eine Systematik erkennen. Schauen wir uns Versicherungsbedingungen in der privaten Krankenversicherung an, so lässt sich schnell ablesen, wie diese strukturiert (mehr …)