Archiv für Dezember 2013

19.
Dezember '13

Lasik Kosten und eine eigenwillige Argumentation der Hanse Merkur und pssst… ist vertraulich :-)


Zu der Übernahme von Kosten einer Lasikbehandlung gibt es eine Reihe von unterschiedlichen Auffassungen und Ansichten. Generell gibt es sicher kein „dafür oder dagegen“ und die Entscheidung über eine Kostenübernahme ist individuell zu prüfen und von vielen Faktoren abhängig.

In der Vergangenheit hatte ich bereits zu Urteilen und auch zu dem Aufsatz der BGH Richterin und den darin enthaltenen Ansichten zur medizinischen Notwendigkeit geschrieben. Eine meiner Kundinnen hat nun eine Lasik OP durchführen lassen und die entsprechenden Rechnungen an Ihre Gesellschaft geschickt. Versichert ist die Kundin bei der Hanse Merkur, dort in dem Tarif KV1. Da der Vertrag bereits seit 1995 besteht, liegen dem Vertrag die alten Bedingungen zu Grunde. Dort existieren keine speziellen Regelungen in den alten Tarifen zur Lasik, anders als in den neuen Unisextarifen. Dort lautet die Regelung:

„Erstattungen für Sehhilfen oder alternativ für eine Sehschärfenkorrektur mittels Lasertechnologie (wie LASIK-Operationen) sind auf 260 EUR innerhalb von jeweils 24 Monaten begrenzt.“

Durch eine so klare Regelung ist die Erstattung (vorbehaltlich der medizinischen Notwendigkeit) klar und auf den Betrag von (lächerlichen) 260 EUR begrenzt. Ungeachtet dessen, das solche Operationen mehr als das zehnfache der hier genannten Erstattungen kosten, sind die Regelungen hier jedoch klar.

Lasik_Schr_Arzt

(Auszug aus Befund des Arztes)

Doch zurück zu unserem Fall in dem alten Tarif KV1. Hier ist eine solche Begrenzung nicht vorhanden und die Gerichte gen mehr und mehr von einer Erstattungsfähigkeit aus. Bis zum BGH hat es jedoch noch kein Verfahren geschafft, da es die Versicherer nicht darauf ankommen ließen und vorher immer eine Einigung anboten oder es zu einem Vergleich kam.

Dieses vorausgeschickt wandte sich unsere Kundin an die Hanse Merkur und bat um Erstattung. Nachdem es einigen Schriftwechsel gab, lehnte die Hanse Merkur die Kosten zunächst wegen fehlender medizinischer Notwendigkeit ab. Die Begründungen sind (für die Kundin und auch mich) nicht so recht nachvollziehbar, jedoch steht es dem Versicherer ja frei, eine Leistung abzulehnen. Nun kommt es auf Gerichte an, welche die Kostenerstattung zu beurteilen haben.

Doch wie kommt es zu der Ablehnung?

Im ersten Schritt wies der Versicherer darauf hin, dass er bei der Kundin einige Kontraindikationen sieht. So hieß es unter anderem:

„Es handelt sich dabei in diesem Fall nach Auffassung unserer Experten nicht um eine medizinisch notwendige Heilbehandlung. Wir würden eine derartige Operation tariflich erstatten, wenn der Eingriff medizinisch notwendig ist, weil zum Beispiel eine Brillen- und Kontaktlinsenunverträglichkeit vorliegt. Eine Brillenunverträglichkeit wäre zum Beispiel bei einer Anisometropie (unterschiedliche Brechkraft beider Augen) (mehr …)

16.
Dezember '13

Warum billig, billiger, am billigsten in der Privaten Krankenversicherung eben kein Argument ist


Ich sehe es schon kommen. Es ist 2015, in einer Talkshow sitzt ein weinender Kunde, welcher von dem bösen Versicherer die Rechnung für medizinische Leistungen nicht erstattet bekam, oder (und) zudem seine Beiträge in den letzten Jahren stark gestiegen sind. Stärker als in der gesetzlichen Kasse, stärker als bei Kollegen, Freunden oder Bekannten. Dann ist der Versicherer böse, das Mitleid des Moderators und der Zuschauer ist dem armen Mann sicher.

Aber wie kommt es zu solchen Szenen?

Ein Grund für verärgerte Kunden, schnell steigende Beiträge und damit unliebsamen Frust sind auch solche Mails, welche MaklerbetreuerInnen an Makler, Berater und Vertreter senden. Immer verbunden mit der „Message“: „Schau her lieber Berater, wir sind billiger als die anderes, es kostet lediglich knapp 200 Euro deinen Kunden privat zu versichern.“

DER START FIT WURDE BEI EINEM TEST VON KRANKENVOLLVERSICHERUNG DER ZEITSCHRIFT TESTSIEGER!

In der aktuellen Ausgabe der Zeitschrift wurden in Zusammenarbeit mit dem Analysehaus KVPro Krankenvollversicherungen getestet. Der Start Fit wird in der Kategorie bis 1.000 EUR Selbstbehalt Testsieger mit der Höchstnote „sehr gut“. Der Top Fit erreicht eine hervorragendes Ergebnis im Preis-, Leistungsvergleich und ebenfalls die Gesamtnote „sehr gut“. Der Pro Fit landet mit der Gesamtnote „sehr gut“ ebenfalls in der Spitzengruppe bei der Kategorie der Tarife ohne Selbstbeteiligung. Hier der Link zum Artikel:

In der Anlage finden Sie die Testergebnisse als pdf. Mit Versicherungsbeginn 01.01.2014 steht Ihnen auch unser STARTFIT KVS3

MIT EINER JÄHRLICHEN SELBSTBETEILIGUNG VON 1.000€ zum Verkauf zur Verfügung. Die HanseMerkur erweitert ihr Produktportfolio damit um einen weiteren höchst attraktiven Baustein.

35-Jährige zahlen dafür inklusive des Gesetzlichen Zuschlags LEDIGLICH 207,89€.

Machen Sie den Wettbewerbsvergleich. Bei Rückfragen stehe ich Ihnen sehr gerne zur Verfügung.

Da wird wieder einmal auf den Preis geguckt, und nur auf den. Schaut man sich den Test im Detail an, so erkennt man einige sehr eigenwillige Punkte und Bewertungen, dazu aber mehr in einem anderen Beitrag.

Aber ich will doch günstigen Versicherungsschutz?!

Bei der Suche nach dem passenden Versicherungsschutz ist es wichtig auf die Leistungen zu schauen. Entscheidend ist zunächst einmal, welche Leistungen einem persönlich wichtig sind, welche Leistungen selbst getragen werden können und wie die eigene  Situation heute und auch die Planung in Zukunft aussieht.

Gegen ein ausgewogenes Preis-Leistungsverhältnis spricht absolut nichts. Auch gegen einen Blick auf die heute zu zahlende Prämie spricht nichts, aber eben nicht billig, sondern ausgewogen. Anscheinend ist das aber bei der Dame hier noch nicht angekommen.

Soll ich denn dann zur Hanse Merkur wechseln?

Nein, sollen Sie nicht. Unter bestimmten Umständen können Sie das natürlich tun, wenn die Leistungen im Tarif denen entsprechen die Sie für sich wünschen, die Lücken und (versteckten oder offen formulierten) Einschränkungen von Ihnen akzeptiert werden und sie nebenbei Geld zurücklegen können, um für das Alter und die Beitragssteigerungen vorzubeugen. Es wäre hellseherisch zu prognostizieren, welche Tarife wie stark ansteigen, das geht heute und auch in Zukunft nicht. Dennoch ist es bei Tarifen die sehr billig sind eher wahrscheinlich, das hier auch Bedarf an Anpassungen besteht. Das sollten Sie- ungeachtet der Gesellschaft- immer im Hinterkopf haben. Ein Tarif der sehr vorsichtig und ausgewogen kalkuliert ist (und daher nicht billig sein kann) muss auch nicht immer und in alle Ewigkeit beitragsstabil sein, die Wahrscheinlichkeit ist aber eben eher höher.

Wie lassen sich solche, eingangs geschilderten, Szenerien vermeiden?

Zunächst einmal sollten Sie genau überlegen, ob die Private Krankenversicherung das richtige System für Sie ist. Eine PKV muss man sich leisten können und wollen und sich darüber im Klaren sein: „Leistung kostet Geld“.  Wer sich heute als Selbstständiger oder Neugründer eigener eigenen Existenz die (Mundest-)Beiträge in der gesetzlichen Krankenkasse (GKV) nicht leisten kann, der ist in der PKV falsch aufgehoben, auch wenn der Tarif (heute) billiger sein kann.

Wenn Sie zudem noch berücksichtigen, was für einen Leistungsumgang, Versicherer, welche Rechtsform und dergleichen Sie wählen, dann sind Sie schon einmal auf einem guten Weg. Eine Garantie gibt es in keinem der Systeme und am Ende hat ein solcher Versicherungsschutz immer viel mit Vertrauen zu tun.

Nur zur Erklärung: Ich habe nichts gegen die Hanse Merkur, weder gegen den Versicherer noch gegen die Tarife, wenn diese denn dann auf den Bedarf passen und nicht als „wir sind die besten“ verkauft werden. Bereits damals habe ich zum Tarif Start Fit etwas in dieser Hinsicht geschrieben, aber auch zu den neuen Tarifen in der Unisexwelt gibt es einiges zu sagen. Auch lässt sich von einer Mail einer Maklerbetreuerin nicht auf das ganze Unternehmen schließen, das soll es auch nicht. Was mich (und viele Kollegen, was die Diskussion in Fachforen zeigt) stört, das so die Probleme von morgen heran gezüchtet werden und die gesamte Branche in Misskredit kommt.

12.
Dezember '13

Hallesche Krankenversicherung mit Klarstellungen in den AVB’s für Bestands- und Neukunden


Über die Jahre in denen eine private Krankenversicherung besteht, da verändert sich so einiges. So kann es durchaus passieren, der Versicherer hat bereist eine andere Leistungspraxis, als es in den Versicherungsbedingungen festgeschrieben ist und dieses führt(e) zu höheren Leistungen.

Im Rahmen von so genannten Klarstellungen kann das Unternehmen diese-gängige- Leistungspraxis nun in die Versicherungsbedingungen übernehmen, so es vom Treuhändler genehmigt und keine Mehrausgaben bedeutet. Daraus ergeben sich für die Neu- aber auch die Bestandsversicherten bessere bzw. klarere Aussagen in den Versicherungsbedingungen und ein einklagbarer Anspruch.

Hallesche AVB Änderung

Einen solchen Schritt geht die Hallesche zum 01. 01. 2014, wobei auch in der Vergangenheit schon Klarstellungen stattgefunden haben. Hierbei handelt es sich zum Teil um gesetzliche Änderungen, welche in die Bedingungen eingearbeitet werden müssen, zum anderen um klarstellende Formulierungen.

Umwandlung in gleichartigen Versicherungsschutz, Tarifwechsel

Neu heisst es in den Bedingungen jetzt: „Der Versicherer nimmt den Antrag auf Umwandlung in angemessener Frist an.“ Das ist zwar immer noch keine Frist in Tagen oder Wochen, aber ein Verzögern und Hinhalten wie bei einigen Unternehmen in der Vergangenheit nahezu Praxis, wird nun nicht oder nur schwer möglich sein.

Leistungspflicht und Recht auf Kostenzusage

Eingearbeitet wurde auch die gesetzliche Änderung, welche dem Versicherungsnehmer nun das Rest einräumt, vor Behandlungsbeginn eine Kostenzusage zu erhalten. Dazu wurde der folgende Passus un den §4 der AVN (Punkt 7) eingefügt:

7  Vor Beginn einer Heilbehandlung, deren Kosten voraussichtlich 2.000 € überschreiten werden, kann der Versicherungsnehmer in Textform Auskunft über den Umfang des Versicherungsschutzes für die beabsichtigte Heilbehandlung verlangen. Der Versicherer erteilt die Auskunft spätestens nach vier Wochen; ist die Durchführung der Heilbehandlung dringend, wird die Auskunft unverzüglich, spätestens nach zwei Wochen erteilt. Der Versicherer geht dabei auf einen vorgelegten Kostenvoranschlag und andere Unterlagen ein. Die Frist beginnt mit Eingang des Auskunftsverlangens beim Versicherer. Ist die Auskunft innerhalb der Frist nicht erteilt, wird bis zum Beweis des Gegenteils durch den Versicherer vermutet, dass die beabsichtigte medizinische Heilbehandlung notwendig ist.

Und weiter eine Neuerung zur Einsicht in die Unterlagen, welche bisher nur sehr schwer möglich war:

8  Der Versicherer gibt auf Verlangen des Versicherungsnehmers oder der versicherten Person Auskunft über und Einsicht in Gutachten oder Stellungnahmen, die der Versicherer bei der Prüfung der Leistungspflicht über die Notwendigkeit einer medizinischen Behandlung eingeholt hat. Wenn der Auskunft an oder der Einsicht durch den Versicherungsnehmer oder die versicherte Person erhebliche therapeutische Gründe oder sonstige erhebliche Gründe entgegenstehen, kann nur verlangt werden, einem benannten Arzt oder Rechtsanwalt Auskunft oder Einsicht zu geben. Der Anspruch kann nur von der jeweils betroffenen Person oder ihrem gesetzlichen Vertreter geltend gemacht werden. Hat der Versicherungsnehmer das Gutachten oder die Stellungnahme auf Veranlassung des Versicherers eingeholt, erstattet der Versicherer die entstandenen Kosten.

Änderungen zum Notlagentarif wurden ebenfalls in die neuen Bedingungen eingefügt und so enthalten diese nun auch Regelungen zu den zu zahlenden Säumniszuschlägen. Auch neu sind die Regelungen bei der Kündigung des Versicherungsvertrages, wenn dieser der Erfüllung der Pflicht gilt. So muss hier die entsprechende Bestätigung über die Erfüllung der Versicherungspflicht, die Folgeversicherungsbescheinigung rechtzeitig erbracht werden. Dazu finden sich nun in §13, Abs. 7 die folgenden Regelungen:

Die Kündigung wird nur wirksam, wenn der Versicherungsnehmer innerhalb von zwei Monaten nach der Kündigungserklärung nachweist, dass die versicherte Person bei einem neuen Versicherer ohne Unterbrechung versichert ist; liegt der Zeitpunkt, zu dem die Kündigung ausgesprochen wurde, mehr als zwei Monate nach der Kündigungserklärung, muss der Nachweis bis zu diesem Zeitpunkt erbracht werden.

Somit ergeben sich hier, wenn auch nur in Teilbereichen, einige Verbesserungen gegenüber dem Versicherungsschutz bisher. Eine Auswirkung auf die zu zahlende Prämie hat dieses jedoch nicht.

Die vollständigen Formulierungen hier als pdf.  Hallesche KV, Klarstellung Bedingungen per 01.2014

10.
Dezember '13

Alte Leipziger mit kostenfreier Pflegeoption in Produkten zur Altersvorsorge der Schicht 3


Pflegeversicherung, Absicherung gegen Risiken bei Berufsunfähigkeit und auch noch an die Altersvorsorge sollte gedacht werden. Meist lassen sich die Produkte nicht sinnvoll und auch noch finanziell tragbar unter einen Hut bringen. Das möchte die Alte Leipziger Lebensversicherung jetzt zumindest teilweise lösen und sogar ohne zusätzlichen Beitragsaufwand zu betreiben.

Wie soll das gehen?

Nachdem der Versicherungsnehmer sich für eine Rentenversicherung bei dem Unternehmen entscheiden hat, wird eine Pflegeoption zusätzlich und kostenfrei angeboten. Dabei kann der Kunde binnen der letzten 6 Monate vor dem eigentlichen Rentenbeginn selbst entschieden, welche der Optionen er nutzen möchte. Ganz klassisch kann es bei einer lebenslangen (Alters-)Rente bleiben, dann ändert sich nichts und es bleibt ein reines Produkt für die Altersvorsorge.

Wer kann die Option nutzen?

Es sind einige Voraussetzungen zu erfüllen, um diese kostenfreie Wahlmöglichkeit zu haben. zum einen muss es sich um eine Altersvorsorge nach Schicht III, also der ungeförderten Altersvorsorge handeln. Diese muss mindestens bis zum 55. Lebensjahr (Eintrittsalter) abgeschossen worden sein und weiterhin eine Restlaufzeit (Aufschubzeit) von 10 Jahren haben. Der ursprünglich vereinbarte Rentenbeginn muss zwischen dem 60. und 75. Lebensjahr liegen.

Mögliche Tarife sind die RentenAL Tarife (RV10, 25 und 30) und die fondgebundenen Produkte ALfonds (FR10, 15, 16).

Welche Optionen bestehen?

Neben den Rechten aus dem bisherigen Vertrag, also die Wahl zwischen lebenslanger Rente, reduzierter Rente + Kapitalauszahlung oder eine reine Kapitalauszahlung kommen zwei neue Möglichkeiten dazu.

AL Pflegeoption

So bestehen einfach weitere Optionen, wobei dieses nur für neue Verträge nach dem 1.12. 2013 gilt. Ob eine solche Auswahl eines Pflegeschutzes Sinn macht, oder es nicht doch besser ist sich gleich für eine PFLEGEZUSATZVERSICHERUNG zu entschieden, das ist von vielen weiteren Faktoren abhängig und pauschal keinesfalls zu sagen.

Was kostet das Ausüben der Option?

Wenn sich der Versicherte dann für die reduziere Rente und die Pflegeoption entschiedet, also das hellblaue Modell im Bild oben, dann reduziert sich die Altersrente um ca. 15%. Bei eintretender Pflegebedürftigkeit wird die Altersrente dann verdoppelt. Genaue Aussagen zur Prämie sind erst im Einzelfall möglich und daher sind diese 15% nur ein Richtwert.

09.
Dezember '13

Unterschiedliche (mehrere) Tätigkeiten bei Selbstständigen müssen bei der Prüfung der Frage nach eingetretener Berufsunfähigkeit berücksichtigt werden


Unterschiedliche (mehrere9 Tätigkeiten bei Selbstständigen müssen bei der Prüfung der Frage nach eingetretener Berufsunfähigkeit berücksichtigt werden

Dass die Beurteilung einer eingetretenen Berufsunfähigkeit bei selbstständigen deutlich schwerer sein kann, als bei einem angestellten Versicherungsnehmer mit einer „einfachen Tätigkeitsbeschreibung“, das ist nicht unbekannt. Bei der Beurteilung der

„zuletzt ausgeübten Tätigkeit, so wie sie vor Eintritt der Berufsunfähigkeit ausgeübt wurde“

erschließt sich dieses grundsätzlich schon aus der Definition der Berufsunfähigkeit im Gesetz, oder aber in den entsprechenden Versicherungsbedingungen. Das Oberlandesgericht Dresden hatte sich nun mit einem Fall zu beschäftigen, wo hingegen auch gewerbliche Tätigkeiten (und Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung) eine Rolle spielen sollten. In dem Urteil 7 U 122/12, welches bereits am 29.5.2013 verkündet wurde, mussten sich die Richter im Rahmen der Berufungsverhandlung mit dem Fall eines selbstständigen Parkettlegers beschäftigen. Dieser machte gegen seine Versicherung Ansprüche wegen eingetretener Berufsunfähigkeit geltend und wollte die entsprechende Rente ausgezahlt bekommen. Aufgrund gesundheitlicher Beeinträchtigungen war dieser nicht mehr in der Lage, seinen Beruf als Parkettleger auszuüben.

Nun kam es im Laufe der Leistungsabwicklung zu der Frage, ob seine Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung und auch gewerbliche Tätigkeiten (An- und Verkauf von Immobilien z Bsp.) bei der Beurteilung der Tätigkeit berücksichtigt werden (müssen) und daher eine entsprechende Beurteilung auch anhand dieser Tätigkeiten stattfindet.

Wie kam der Versicherer überhaupt an die Informationen?

Im Zusammenhang mit der Geltendmachung von Leistungsansprüchen, welche ein Recht des Versicherungsnehmers aus dem Vertrag darstellen, hat dieser auch weitere Pflichten. Zu den so genannten Obliegenheiten gehört es daher, neben den Daten und Unterlagen zu der Erkrankung auch Informationen zu der Tätigkeit, dem Einkommen und weiteren Tätigkeiten und Einkünften offen zu legen. Dieses ist nötig, damit der Versicherer den Umfang der beruflichen Tätigkeit beurteilen kann und damit auch bewerten, in wieweit die Erkrankung die Ausübung solcher Tätigkeiten beeinflusst und daher zur Berufsunfähigkeit führt.

Was passiert, wenn der Kunde diese Informationen verweigert/ falsch angibt?

Eine falsche, unvollständige oder unrichtige Angabe führt dazu, dass der Leistungsanspruch gegen den Versicherer ggf. wegen Verletzung der vertraglichen Obliegenheiten verwehrt wird und der Versicherer (teilweise) leistungsfrei wird. Aus diesem Grund sind die Angaben in den Fragebögen richtig und vollständig zu machen.

Die richter gegen in der Begründung sogar noch einen Schritt weiter und führen aus:

„Auch bei Selbstständigen kommt es darauf an, ob Ihre Gesundheitsbeeinträchtigung sie an Einzelverrichtungen hindert, die für ihre bisher konkret ausgeübte Tätigkeit prägend sind. Erst ein solcher vollständiger Vortrag ermöglicht die Beurteilung, ob der Versicherungsnehmer den Anforderungen der konkret ausgeübten Tätigkeit in einem Ausmaß nicht mehr gewachsen ist, den der Versicherungsfall in der Berufsunfähigkeit voraussetzt.“

Interessant sind auch die weiteren Ausführungen zu der eigentlichen Tätigkeit und der Frage, wann BU laut Auskunft des Senats einsetzt. Weiter heisst es daher in der Begründung des Urteils:

„Ein selbstständig tätiger VN, wie im vorliegenden Fall der Kläger, ist erst dann außer Stande seinen Beruf auszuüben, wenn er auch unter Ausnutzung seines Freiraumes als Selbstständiger die konkrete Tätigkeit, die er bisher ausgeübt hat, nicht mehr in dem vereinbarten Grad fortsetzen kann.“

In der Praxis bedeutet dieses also, alle Tätigkeiten die der VN vor Eintritt der Berufsunfähigkeit ausübt, sei es das Leiten eines Unternehmens, das Realisieren der Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung oder auch weitere Tätigkeiten im gewerblichen Bereich, sind zu beurteilen und beeinflussen die Frage, ob eine Berufsunfähigkeit eingetreten ist.

Gesellschaften können auch eine so genannte Umgestaltung eigenen Firma (Umorganisation) fordern, je nachdem wie die Aussagen hierzu in den Versicherungsbedingungen getroffen wurden. Das ist daher insbesondere dann sehr wichtig, wenn sich durch einen „angemessenen Kapitalaufwand“ die Firma des VN derart umgestalten lässt, dass keine Berufsunfähigkeit eintritt.

Bei einem Abschluss von BU Verträgen durch Selbstständige, Freiberufler (oder auch Angestellte die das für die Zukunft nicht ausschließen können, ist daher unbedingt auf die genaue Formulierung zu achten. Klare Formulierungen die „x-tausend Euro“ sind deutlich besser, als „angemessener“ oder „geringer“ Kapitalaufwand und verhindern Diskussionen im Leistungsfall, da es keine Auslegung einer Formulierung bedarf.

Weitere Informationen, welche Kriterien bei der Auswahl der Berufsunfähigkeit wichtig sind- auch zum überprüfen der eigenen BU- finden Sie unter dem Punkt Auswahlkriterien, oder aber in dem

Fragebogen zur Berufsunfähigkeit oder dem
Leitfaden zur Auswahl der passenden Berufsunfähigkeitsversicherung

Sollten Sie dabei feststellen, dass der derzeitige Vertrag dem nicht entspricht was Sie sich vorstellen oder benötigen, so finden Sie Infos zum Anpassung und ggf. ändern eines solchen Vertrages in dem Beitrag „Wie beende ich eine unpassende Berufsunfähigkeitsversicherung.