Archiv für Januar 2013

31.
Januar '13

Die „Prämien-Drücker“ … über den Sinn und Unsinn von Beitragsoptimierungen in der Privaten Krankenversicherung (PKV)


Die private Krankenversicherung hat teilweise einen durchaus nicht ganz so guten Ruf. Das kommt unter anderem auch daher, dass Versicherer neue Tarife auflegen und die bisher in den alten Tarifen versicherten Kunden nicht so ohne weiteres in die neuen Tarife wechseln können. Zumindest suggerieren einige Unternehmen genau dieses, denn „eigentlich“ gibt es dafür bereits heute gesetzliche Regelungen. Der Paragraph 204 VVG (Versicherungsvertragsgesetz) regelt einen solchen Tarifwechsel innerhalb eines Unternehmens verbindlich.

Warum wird der Wechsel dann so kompliziert?

Das Problem liegt teilweise im System selbst. Die Berater und Makler, welche einen solchen Tarif vermittelt haben werden für den Abschluss eines solchen Vertrages mit einer Provision oder Courtage honoriert. Diese Courtage dient natürlich auch dazu, die weitere Betreuung des Vertrages zu übernehmen, wenn auch das Verhältnis zwischen einmaliger Abschlussvergütung und laufender Betreuungsvergütung nicht ob die mal ist. Aus diesem Grunde haben „Verkäufer“ nicht unbedingt ein vorrangiges Interesse für so eine Beratung eines Wechsels.

Kann der Kunde einen solchen Wechsel allein?

Grundsätzlich kann natürlich jeder privat krankenversicherter Kunde seinen Versicherer anschreiben und ihn um ein Umstellungsangebot nach Paragraph 204 VVG bitten, dieses sollte er (manchmal erst nach einigen Erinnerungen) auch bekommen, denn dieses Recht steht dem Kunden eindeutig zu. Dennoch ist es sehr schwierig für den Endkunden zu beurteilen, ob denn das vom Versicherer gemachte Angebot überhaupt sinnvoll ist und ob es nicht vielleicht andere (bessere) Tarifmöglichkeiten gibt, die der Versicherer so nicht auf den ersten Blick offenbaren möchte.

Aus Versicherersicht ist das durchaus verständlich, wenn auch nicht zu tolerieren. Der Versicherer wird nach einem Tarifwechsel in einen neuen Tarif für eine vergleichbare Leistung weniger Beitragseinnahmen erhalten. Aus diesem Grund sträuben sich einige Unternehmen dagegen und versuchen einen solchen Wechsel mit teilweise abstrusen Risikozuschlägen zu verhindern. Die wenigsten Kunden wissen jedoch, dass man die so genannten Mehrleistungen (also versicherte Leistungen die im neuen Tarif besser sind als bisher) auch ausschließen kann, und daher keinen entsprechenden Risikozuschlag zahlen muss. Das gerade ist der Reiz an dem Tarifwechsel recht welches gesetzlich vorgeschrieben ist.

Der neue (lukrative) Geschäftszweig?

Dieses Problem haben auch einige (teilweise nicht ganz so seriöse) „Tarifwechselberater“ erkannt. Neben einigen großen Anbietern am Markt finden sich auch kleine und weniger seriöse Anbieter. Versprochen wird fast immer das gleiche. Bei gleichen Leistungen wird dem Kunden suggeriert erspare Jahr für Jahr einige hundert- oder gar tausende Euro allein dadurch, dass ihm der Berater zu einem Tarifwechsel verhilft. Diese Beratung wird, wie eingangs geschrieben, durch die Versicherer nicht bezahlt. Daher berechnen die Berater ein Honorar,

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30.
Januar '13

Wenn die Werbung was anderes suggeriert und es dann doch nicht versichert ist


Das die Werbung manchmal etwas verspricht oder suggeriert, daran haben wir uns ja mittlerweile gewöhnt. Schon in den letzten Tagen ist mir das bei einem Versicherer aufgefallen und dabei geht es einmal gar nicht um PKV oder BU Absicherung. Im TV läuft momentan eine Werbung der Rechtsschutzversicherung Advocard. Sie erinnern sich bestimmt an „Anwalts Liebling“ früher, oder?

In dem Spot werden eine Reihe von Lebenssituationen beschrieben, in denen der Kunden einen Anwalt brauchen könnte. So geht es darum, was passiert wenn „Sie nach 20 Jahren ersetzt werden.“ An welche Situationen denken Sie bei

1.) der Visitenkarte – klar, der Kündigung des Jobs und der rechtlichen Beratung danach
2.) die Ringe zerbrochen, Ehe hinüber, also Scheidung und die kostet bekanntlich nicht wenig Geld
und weiter geht es mit einer tropfenden Wohnung und so weiter.

Warum das nun ein Grund für einen Blogbeitrag ist, ist einfach zu erklären. Aus meiner Ausbildung wusste ich noch das, was ein Kollege bei twitter auch bestätigte.

„Meine Eselsbrücke bei Rechtsschutz: Bauen, Erben, Scheiden = NICHT versichert :-(„

Hm, warum macht ein Versicherer Werbung mit etwas, was dann doch nicht versichert ist? Ob das also wirklich so ist, dazu schauen wir einmal in die Bedingungen, (mehr …)

28.
Januar '13

Berufsunfähigkeit: Urteil des LG Potsdam, 6 O 311/11 – Ein befristetes Anerkenntnis bedeutet nicht zwingend eine Befristung der BU Rentenzahlung


In der Berufsunfähigkeitsversicherung arbeiten einige Unternehmen mit so genannten „befristeten Anerkenntnissen“. Die Meinungen hierüber gehen durchaus auseinander und werden teilweise kontrovers diskutiert. Bevor wir uns also dem Urteil und den Folgen widmen ist erst einmal die Frage zu klären, was unter einem so genannten „befristeten Anerkenntnis“ zu verstehen ist.

Für den Fall, dass ein Versicherter Leistungen aus seiner Berufsunfähigkeitsversicherung beansprucht, prüft der Versicherer zunächst einmal die Voraussetzungen für die Zahlung der vereinbarten Rente. Stellt das Unternehmen nach Prüfung der Umstände fest, dass eine solche Leistungspflicht eingetreten ist und der Kunde tatsächlich berufsunfähig ist, so erkennt der Versicherer die Leistung an. Diese Anerkennung bedeutet, dass der Versicherer verpflichtet ist eine vereinbarte Rente so lange zu zahlen, wie der Zustand der Berufsunfähigkeit (sowie in den Bedingungen geregelt) anhält.

Bei dieser Anerkennung der Leistungspflicht handelt es sich zunächst einmal um eine unbefristete Anerkennung. Der Versicherer erklärt nicht nur die Rente für eine bestimmte Zeit zu zahlen, sondern solange der Zustand anhält. Nun gibt es in der Medizin eine Reihe von Erkrankungen, welche unklar sind, oder welche wo sich die Heilungsprozesse nicht absehen lassen. Es ist gerade bei Unfällen für einen Arzt sehr schwierig, die Dauerhaftigkeit oder anders formuliert die Beständigkeit eines Zustandes festzustellen. So kann es durchaus sein, dass der Arzt sagt: „Sie sind heute und voraussichtlich in den nächsten Wochen und Monaten nicht in der Lage ihren Beruf auszuführen, was danach ist müssen wir sehen. Je nachdem wie sich der Zustand verändert, können Sie vielleicht wieder arbeiten.“

Wenn ein solcher Zustand eintritt, ist die „Dauerhaftigkeit“ sehr schwierig zu beurteilen und ein Versicherer welcher befristete Anerkenntnisse ausgeschlossen hat, könnte vielleicht eine solche Leistung gar nicht anerkennen. Vielleicht würde er sogar im Nachhinein eine rückwirkende Leistung erbringen, in der Zustand tatsächlich angehalten hat, hilft es dem Kunden jedoch nur bedingt weiter weil erstmal kein Geld zur Verfügung steht.

Was ändert jetzt ein befristetes Anerkenntnis?

Ein befristetes Anerkenntnis führt dazu, dass der Versicherer zunächst einmal auch für einen bestimmten Zeitraum erklären kann, die Leistung aus dem Vertrag zu erbringen. So könnte das Anerkenntnis lauten:  „Hiermit erkennen wir die Leistung aus der Berufsunfähigkeitsversicherung an und zahlen für einen Zeitraum von X Monaten die vereinbarte Rente.

Die Versicherer die ein solches Anerkenntnis verwenden, führen das immer wieder als Vorteil für Ihre Bedingungen an. Das Argument ist: „Wir würden sonst noch gar keine Leistung erbringen, durch das befristete Anerkenntnis können wir dem Kunden aber schon vorher helfen.“

Diese befristete Anerkennung hat auch einen Haken. Denn anders als bei der unbefristeten Leistung Anerkennung, wo der Versicherte im Rahmen einer so genannten Nachprüfung überprüft werden kann, muss der Versicherte hier nach Ablauf des Anerkenntnis die Leistung neu beantragen und natürlich auch durchsetzen. (mehr …)

24.
Januar '13

Weiteres Urteil zur Erstattungsfähigkeit von Kosten einer LASIK Behandlung durch die private Krankenversicherung (LG Frankfurt Oder, 6 a S 198/11 vom 02. 10. 2012)


In der Vergangenheit gab es immer wieder unterschiedliche Urteile und Auffassungen von Richtern, was die Erstattung der Kosten für eine refraktive Operation der Augen (LASIK) betrifft. Während einige Richter nach wie vor der Meinung sind, der Patient könne einfach auch eine Brille tragen, hatte bereits vor mehr als 2 Jahren die Richterin Kessal-Wulf am Bundesgerichtshof in ihrem Aufsatz eine klare Position bezogen.

Demnach ist die Lasik OP durchaus eine medizinisch notwendige Heilbehandlung, da die Brille zwar eine Sehschwäche korrigiert, die Ursache aber nicht beheben kann und somit die Operation die versicherte Leistung ist.

Auch das Landgericht Frankfurt (Oder) korrigierte hier eine Entscheidung der Vorinstanz. Diese hatte zunächst nur Kosten in Höhe von 500 EUR für erstattungsfähig gehalten, hiergegen wendet sich der Versicherungsnehmer mit seiner Berufung.

Während auf meine Intervention schon vor 2 Jahren einige Versicherer eine Leistung nachträglich erbracht hatten, da diese sich nicht auf einen Rechtsstreit einlassen wollten, sind hier die Begründungen des Urteils besonders interessant. Die Richter des Landgerichtes gaben der Berufung vollumfänglich statt und verurteilten den Versicherer zur Erstattung der vollen 4.500 EUR. Zur Begründung führen Sie aus:

1.) Der Kläger unterhielt eine private Krankenversicherung, welche den Ersatz von Aufwendungen für eine Heilbehandlung vorsieht.

2.) Der Kläger war vorliegend krank. Krank im Sinne der Definition ist ein anomaler Körper- oder Geisteszustand, welcher eine nicht ganz unerhebliche Störung körperlicher oder geistiger Funktionen mit sich bringt. (vgl. BGH r+s 1987, 80 =VersR 87, 278f.) Dieses war bei Dioptrienwerten von +4,5 und +2,5 zweifelsfrei erfüllt. Es handelt sich auch nicht um eine Altersweitsichtigkeit, was hierbei eine weitere Rolle spielt.

3.) Die LASIK Operation war auch eine solche (versicherte) Heilbehandlung. Darunter ist jegliche Heilbehandlung zu verstehen, die durch die jeweilige Krankheit verursacht wird und die auf eine Heilung, Besserung oder Linderung abzielt. (st. Rechtssprechung BGH r+s 1996, 457=BGHZ 133, 208 etc.) Eine solche Operation soll dazu führen, die Weitsichtigkeit zu beheben oder zu korrgieren, was hier bei der durchgeführten Operation auch passierte. Nach der OP waren die Werte nur noch bei +1,25 und +1,50)

4.) Weiterhin war die Operation auch medizinisch notwendig, die bisher oft verwendete Argumentation der Versicherer, eine Brille täte es ja auch, greift hier nach Auffassung der Richter nicht und damit schließen sich diese der Auffassung im Aufsatz der BGH Richterin an.

„Es ist nicht Zweck einer Krankenversicherung, Leistungen für subjektiv wünschenswerte, objektiv zur Krankheitsbehandlung aber nicht erforderliche Maßnahmen zu erbringen. Daher müssen objektive Kriterien zur Beurteilung herangezogen werden und der Einzelfall beurteilt werden.“
Der Zweck des Versicherungsvertrages wäre nicht erreicht, wenn nicht alle aus ärztlicher Sicht vertretbaren Behandlungsschritte abgedeckt wären. (…) Eine Behandlungsmethode ist auch diesen Gründen dann als medizinisch notwendig einzustufen, wenn ihre Anwendung nach den festgestellten objektiven medizinischen Befunden und den Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der ärztlichen Behandlung als medizinisch vertretbar angesehen werden kann.

Der Versicherer kann also nicht hingehen und die Ablehnung allein damit begründen, dass eine solche OP nicht medizinisch notwenig sei und der Patient auch einfach eine Brille oder Kontaktlinsen tragen muss.

Medizinische Indikation nach den Richtlinien der Kommission für Refraktive Chirurgie (KRC)

Diese Kommission hat auf der Internetseite unter http://www.augen-info.de/krc/ Richtlinien veröffentlicht, nach denen eine operative Behandlung bei bestimmten Diagnosen angezeigt ist. Hierbei spricht diese bei unterschiedlichen Diagnosen von verschiedenen Grenzbereichen. Bei LASIK handelt es sich um ein anerkanntes Verfahren welches für Myopiekorrektur bis -8 dpt, Astigmatismuskorrektur bis 5 dpt und Hyperopiekorrektur bis +3 dpt anwendbar ist. Als Grenzbereich wird die Myopiekorrektur bis -10 dpt, Astigmatismus bis 6 dpt und die Hyperopiekorrektur bis +4 dpt angegeben.

Wer eingangs aufmerksam gelesen hat, wird sich jetzt denken. 4,5 dpt ist ja mehr als der Grenzbereich. Dennoch begründen die Richter das Urteil damit, das nur die erste Stelle for dem Komma relevant sei und es sich um Tolerenzbereiche handelt.

Aber die Brille ist doch günstiger

Auch dieses Argument lassen die Richter in der Urteilsbegründung nicht unkommentiert. Gerade dieser Aspekt spielt aber keine Rolle, da es nicht darum geht, nur die günstigste Behandlung zu versichern, sondern die Behandlung an sich. Der § 1 der Versicherungsbedingungen stellt eben nicht auf die wirtschaftliche Notwendigkeit ab, sondern auf die medizinisch notwenige Heilbehandlung, „deshalb bleiben Kostengesichtspunkte bei der Beurteilung der medizinischen Notwenigkeit grundsätzlich außer Betracht“, so die Richter weiter.

Aber die Rechnung stammt ja nicht vom Arzt

Diese Idee hatte die Central im letzten Jahr bei zwei meiner Kunden. Die Leistungen wurden nach einigen Diskussionen grundsätzlich anerkannt. Dann entdeckte der findige Sachbearbeiter aber ein „Schlupfloch“ und lehnte die Erstattung doch ab. Die Begründung war mehr als spitzfindig aber damals nicht zu beanstanden. In vielen Fällen werden die Behandlungsverträge zwar mit dem Operateur geschlossen, die Durchführung findet aber dann oftmals in einem Augenlaserzentrum statt. Dieses ist aber kein niedergelassener Arzt, sondern oftmals eine GmbH. Dieses Schlupfloch nutzte die CENTRAL aus und lehnte daraufhin die Erstattung der (medizinisch nun notwenigen) Behandlung ab. Auch dieses sahen die Richter hier nun anders. Speziell hierzu führen sie in der Urteilsbegründung aus:

„Der Erstattungsanspruch steht auch nicht § 4 II AVB entgegen, wonach die medizinische Leistungen durch einen niedergelassenen approbierten Arzt zu erbringen sind. Denn die LASIK Operation erfolgte durch Dr. med. A. als niedergelassenen und approbierten Arzt. (mehr …)

23.
Januar '13

Pflegebedürftigkeit steigt drastisch an – die Eckdaten der aktuellen Pflegestatistik


Das Statistische Bundesamt ist bekanntlich für allerlei Zahlenmaterial verantwortlich und stellt dieses auf seiner Seite interessierten Nutzern zur Verfügung. In der Pressemitteilung vom 21. 01. informieren die Damen und Herren wieder einmal über eine höhere Anzahl von Pflegebedürftigen. Um diese Zahlen etwas besser verstehen zu können, schauen wir uns diese einmal genauer an. Dazu habe ich die Entwicklung der Pflegebedürftigen nach unterschiedlichen Pflegestufen dargestellt.

Hierbei ist der immer schnellere Anstieg zu beobachten. Stiegen in den Jahren 2001 bis 2009 die zu Pflegenden in der Stufe 1 von 980.621 um 266.943 Personen an, so war allein der Anstieg von 2009 bis 2011 schon 122.453 Personen. Daran ist unschwer die schnellere Entwicklung zu erkennen. Während die Medizin immer besser wird, die Menschen immer länger leben, so verursachen diese eben durch die Pflegebedürftigkeit auch deutlich mehr Kosten. Daher ist ein Anstieg von 9,82% in nur 2 Jahren meiner Meinung nach schon dramatisch. (mehr …)