Archiv für Oktober 2010

22.
Oktober '10

Was darf der Arzt berechnen und was bedeutet eigentlich Regelhöchstsatz?


Bei der Beratung zur privaten Krankenversicherung (PKV) stellt sich immer wieder die Frage nach den unterschiedlichen Abrechnungsmodalitäten der Ärzte und den Erstattungssätzen der Privaten Krankenversicherung. Oftmals ist jedoch den Interessenten nicht klar, welche Sätze der Arzt wann berechnen darf und allein aus diesem Grund ist eine sinnvolle Tarifentscheidung nicht möglich.

Daher werde ich diesen Beitrag nutzen, um einige Begriffe zur Abrechnung zu erklären und somit die Entscheidung etwas erleichtern.

Zunächst einige Begriffe, welche vorab zwingend geklärt sein sollten, da diese immer wieder vorkommen.

GOÄ – Gebührenordnung für Ärzte, bezeichnet das Verzeichnis der ärztlichen Leistungen

GOZ – Gebührenordnung für Zahnärzte, bezeichnet das Verzeichnis der zahnärztlichen Leistungen

Honorarvereinbarung – abweichende Vereinbarung zur Vergütung für Ärzte und Zahnärzte

Regelhöchstsatz – „üblicher“ Abrechnungssatz für den Arzt oder Zahnarzt

Doch wie genau berechnet sich das Honorar des Arztes nun und welche „Sätze“ darf dieser überhaupt berechnen?

Ohne besondere Begründung fällt bei dem Arzt und Zahnarzt der Regelhöchstsatz an. Hierbei handelt es sich um den 2,3fachen Satz der Leistungen nach den Gebührenziffern. Um die Art und Weise zu verdeutlichen, hier zwei Beispiele:

Sie besuchen einen Arzt und dieser berät Sie zunächst kurz (sagt Guten Tag und fragt wie es geht, überspitzt gesagt) und untersucht Sie im Anschluss, da Sie zum Beispiel unter Bauchschmerzen leiden. Nun stellt dieser dafür die Gebührenziffer 1 in Rechnung. Diese ist in der Gebührenordnung folgendermaßen aufgeführt:

GOÄ Ziffer 1 / Beratung auch telefonisch / Punktzahl 80 / Gebühr in EUR: 4,66

und weiterhin:

GOÄ Ziffer 6 / Vollständige körperliche Untersuchung mindestens eines Organsystems (Augen, HNO-Bereich, Mund-Kiefer, Nieren und ableitenden Harnwege, Gefäßstatus) / Punktzahl 100 / Gebühr in EUR: 5,83

Handelt es sich um eine „normale, einfache“ Behandlung, so ist der 2,3fache Satz, der Regelhöchstsatz zu berechnen. Die Gebührenordnung legt hierzu folgendes fest:

Die Höhe der einzelnen Gebühr bemisst sich, soweit in den Absätzen 3 bis 5 nichts anderes bestimmt ist, nach dem Einfachen bis Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes. (…) Innerhalb des Gebührenrahmens sind die Gebühren unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen.(…) ein Überschreiten des 2,3fachen des Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn Besonderheiten der in Satz 1 genannten Bemessungskriterien dies rechtfertigen.

Auf der Rechnung steht nun folgendes:

GOÄ Ziffer 1 / 2,3fach / 4,66 / 10,72 EUR

GOÄ Ziffer 6 / 2,3fach / 5,83 / 13,41 EUR

= Rechnungsbetrag 24,13 EUR

oder bei dem 3,5fachen Satz: 36,71 EUR

Daneben gibt es Leistungen, welche nur bis zum 1,8 fachen Satz berechnet werden dürfen. Dazu zählen zum Beispiel der Abschnitt O („Strahlendiagnostik, Nuklearmedizin, Magnetresonaztherapie“) oder auch des Abschnitts E („Physikalisch, medizinische Leistungen“). Auch hier drei Beispiele zum Verständnis:

GOÄ Ziffer 506 / Krankengymnastische Ganzbehandlung, Einzelbehandlung / 6,99 / 1,8fach / 12,58 EUR

GOÄ Ziffer 5715 / MRT, Thorax/Hals/Aorta / 250,64 / 1,8fach / 451,15 EUR

GOÄ Ziffer 5030 / Röntgen, Arm-/Bein-/Beckenteile, ganze(r) Hand/Fuß, Kreuzbein je in 2 Ebenen / 20,98 / 1,8fach / 37,76 EUR

Sie sehen hier bereits, das die Abrechnung sehr komplex ist. Hier werden dann noch weitere Auslagen und ergänzende Behandlungen und Nebenleistungen berechnet und ergeben zusammen den Rechnungsbetrag.

Da nicht planbar ist, ob Sie bei dem Arzt eine Rechnung zum 2,3fachen oder 3,5fachen Satz bekommen, achten Sie dringend auf einen Tarif, welcher mindestens die Höchstsätze (3,5fach) leistet. Sonst besteht die Gefahr auf nicht unerheblichen Kosten sitzen zu bleiben.

Doch wie kommt es nun, das einige Versicherer auch über den Höchstsatz leisten und wozu ist das sinnvoll?

Es gibt mittlerweile eine Reihe von (spezialisierten) Ärzten, welche die Behandlungen über die Höchstsätze abrechnen möchten. Dieses ist bei Notfall- und Schmerztherapie nicht möglich und ist generell an einige Formalien gebunden. Diese Voraussetzungen für eine wirksame Honorarvereinbarung sind in dem § 2 der Gebührenordnung geregelt. Dort heißt es:

(1) Durch Vereinbarung kann eine von dieser Verordnung abweichende Gebührenhöhe festgelegt werden. Für Leistungen nach § 5 a ist eine Vereinbarung nach Satz 1 ausgeschlossen. Die Vereinbarung einer abweichenden Punktzahl (§ 5 Abs. 1 Satz 2) oder eines abweichenden Punktwerts (§ 5 Abs. 1 Satz 3) ist nicht zulässig. Notfall- und akute Schmerzbehandlungen dürfen nicht von einer Vereinbarung nach Satz 1 abhängig gemacht werden.

(2) Eine Vereinbarung nach Absatz 1 Satz 1 ist nach persönlicher Absprache im Einzelfall zwischen Arzt und Zahlungspflichtigem vor Erbringung der Leistung des Arztes in einem Schriftstück zu treffen. Dieses muss neben der Nr. und der Bezeichnung der Leistung, dem Steigerungssatz und dem vereinbarten Betrag auch die Feststellung enthalten, dass eine Erstattung der Vergütung durch Erstattungsstellen möglicherweise nicht in vollem Umfang gewährleistet ist. Weitere Erklärungen darf die Vereinbarung nicht enthalten. Der Arzt hat dem Zahlungspflichtigen einen Abdruck der Vereinbarung auszuhändigen.

(3) Für Leistungen nach den Abschnitten A, E, M und O ist eine Vereinbarung nach Absatz 1 Satz 1 unzulässig. Im Übrigen ist bei vollstationären, teilstationären sowie vor- und nachstationären wahlärztlichen Leistungen eine Vereinbarung nach Absatz 1 Satz 1 nur für vom Wahlarzt höchstpersönlich erbrachte Leistungen zulässig.

Bevor Sie also eine solche Vereinbarung unterschreiben, sollten Sie zur eigenen Sicherheit bei Ihrem Krankenversicherer Rücksprache halten. Da diese Berechnungsvariante nur für planbare Behandlungen besteht, ist eine solche Rücksprache auch durchaus möglich. Bei der Auswahl des Tarifs achten Sie aber bitte schon vorab auf eine entsprechende Bedingungsaussage.

Weitere Informationen sind in dem Bereich „Auswahlkriterien zur PKV“ zu finden.

20.
Oktober '10

Nachschau in der Berufsunfähigkeitsversicherung


Wie in anderen Personenversicherungen auch, beurteilt der Versicherer bei Antragstellung den Gesundheitszustand. Dabei sollte alles angegeben werden, nach dem gefragt wurde, auch wenn es dem Antragsteller vielleicht nicht wichtig erscheint. Sonst besteht die Gefahr der Kündigung oder nachträglichen Änderung des Vertrages wegen Anzeigepflichtverletzung.

Nun kann es somit passieren, dass der Versicherer bei Antragstellung einen Zuschlag, einen Ausschluss oder sonstige Einschränkungen in seinem Vertrag vereinbart. Diese könnten zum Beispiel so aussehen:

Leistungsausschluss

Folgende gesundheitliche Beeinträchtigung ist nicht mitversichert: Beschwerden und Erkrankungen der Wirbelsäule und der Bandscheiben einschließlich eventuell eintretender Folgen. Bei Beurteilung des Grades der Berufsunfähigkeit wird so verfahren, als ob diese gesundheitliche Beeinträchtigung nicht besteht.

Nicht vom Versicherungsschutz ausgeschlossen sind infektiöse Erkrankungen, Tumore und Folgen von Unfällen mit knöchernenVerletzungen der Wirbelsäule.

Vielleicht ändert sich aber mit der Zeit der Gesundheitszustand und so haben einige Versicherer (bei bestimmten Diagnosen und Verläufen) eine so genannte Nachschau vereinbart. Damit wird dem Kunden die Überprüfung seines Gesundheitszustandes vertraglich garantiert. Diese Formulierung sieht zum Beispiel so aus:

Nachschaumöglichkeit

Sie haben die Möglichkeit, ab dem XX.XX.XXXX das Risiko von uns erneut prüfen zu lassen. Eventuell hierbei entstehende Kosten können von uns nicht übernommen werden.

Doch was muss ich als Kunde nun wie tun?

Zum einen sollten Sie sich den Termin notieren um diesen nicht zu verpassen. Dabei achten Sie darauf, das jede weitere Maßnahme erst nach dem Termin durchgeführt wird. Das gilt somit für Untersuchungen, Atteste, Röntgenbilder oder dergleichen. Eine Woche vor dem Termin also zum Arzt zu gehen, bringt nicht wirklich etwas.

In diesem (oben geschilderten) Fall ist also folgendes zu tun:

Überlegen Sie genau, welche Beschwerden (in Bezug auf den Ausschluss) hier noch aufgetreten sind. Alles was nach Vertragsabschluss bis zum Tag der Nachschau auftritt, ist anzugeben. Am besten Sie nehmen sich ein weisses Blatt Papier und schildern die Erkrankungen. Nur die, welche sich auf den Ausschluss beziehen, sind anzugeben.

Also schreiben Sie dem Versicherer dann, das Sie die Nachschau nutzen möchten:

„Sehr geehrte Damen und Herren,

in meinem Vertrag mit der Vers. Nr. ….. ist eine Nachschau ab dem xx.xx.xxxx vereinbart. Die Erkrankung, welche derzeit ausgeschlossen/ nur eingeschränkt versichert ist, ist seit dem xx.xx.xxxx behandlungs- und beschwerdefrei

oder

Folgende Behandlungen und Beschwerden traten auf: … …. ….

Anbei erhalten Sie den WirbelsäulenFragebogen, welchen ich auch bereits bei der Antragstellung ausgefüllt habe, dieser spiegelt den Stand heute wieder.

Ich bitte daher um Nachschau und Entfall des Ausschlusses.“

Haben Sie bei der Antragstellung einen Fragebogen für die Erkrankung bekommen, so verwenden Sie diesen. Schauen Sie sich die Kopie des Antrags an, übernehmen die Daten aus dem ersten Fragebogen und ergänzen diese mit den Daten von Antragstellung bis heute. Dann geben Sie diese Daten an Ihren Vermittler oder den Versicherer.

Mit etwas Glück und gutem medizinischen Verlauf ändert sich die Einschätzung des Versicherers nun und Sie bekommen eine neue, geänderte Police.

14.
Oktober '10

Ich möchte einen (Kranken-) Versicherer der kulant ist


Diesen Satz, so wie Sie Ihn gerade in der Überschrift des Artikels lesen, höre ich einige Male in der Woche. Der Wunsch eines neuen Interessenten für die Private Krankenversicherung (PKV) ist oftmals „Kulanz“.

Der Leistungsrahmen der Privaten Krankenversicherung, ist durch die Regelungen in den Muster- und Tarifbedingungen der Gesellschaften verbindlich und für beide „Parteien“ (also den Versicherer wie auch den Versicherten) verbindlich geregelt.

Hierbei sind manchmal „auslegungswürdige“ Formulierungen enthalten, welche man „so oder so“ deuten kann. Dann kommt es sicher auf den Willen des Unternehmens an, wie unkompliziert man mit so einem Fall umgeht. Berechtigt daher der Wunsch, einen unkomplizierten Umgang mit solchen Herausforderungen zu haben.

Kulanz selber ist jedoch verboten und diese wollen Sie auch nicht haben

„Was bitte?“ werden Sie jetzt denken. Natürlich will ich die, hab ich doch gerade gesagt. Aber überlegen Sie sich folgenden Fall:

Stellen Sie sich vor, Sie seien mit 99 anderen Personen in einem Tarif XYZ privat krankenversichert. Nun wissen Sie bereits, dass der Versicherer seine Prämien nach dem zu erwartenden Leistungsumfang und den daraus resultierenden Kosten kalkuliert hat. Übersteigen die realen Kosten nun aber die kalkulierten Werte, so sind (vereinfacht formuliert) die Prämien anzupassen.

Stellen Sie sich weiter vor, es gäbe in dem Tarif für ein bestimmtes Hilfsmittel nur 1.000 EUR. Leider kostet dieses nun mit der Zeit immer mehr und als Sie es nun brauchen und verordnet bekommen, müssen Sie bei dem Sanitätshaus 1.900 EUR dafür bezahlen. In den Bedingungen steht jedoch, „wir leisten für das Hilfsmittel XYZ maximal einen Betrag von 1.000 EUR“.

Natürlich freuen Sie sich nun erst recht, wenn Ihnen der Versicherer mitteilt, er zahle aus Kulanz oder als so genannte „freiwillige Leistung“ (weitere Beiträge zu freiwilligen Leistungen) den ganzen Betrag.

Doch die Freude währt nur kurz, wenn dadurch die Beiträge steigen. „Ja klar“ werden Sie denken, was erzählen sie mir denn hier. Durch einmal 900 EUR mehr gezahlt als kalkuliert steigen doch die Beiträge nicht.

Stimmt!

Aber glauben Sie, eine Kulanz macht man nur bei Ihnen? Nein, mindestens bei einigen anderen Ihrer „Mitversicherten“ wird der Versicherer eine ähnliche Leistung vornehmen. Dadurch steigen die Kosten in dem jeweiligen Tarifkollektiv weiter an und die Beiträge müssen angepasst werden.

Aber zu unserem Beispiel zurück:

Nehmen wir weiter an, Sie haben sich bewusst für diesen Tarif entschieden. Sorgfältig bei Vertragsabschluss alle Ausschlüsse und Einschränkungen gelesen und verstanden. Nehmen wir auch an, Sie wollten genau diese Ausschlüsse und Einschränkungen, weil dafür der Tarif etwas preiswerter war als andere. Und nun… nun sind Sie Jahr(zehnt)e gesund. Der (kulante) Versicherer zahlt aber den 99 anderen in Ihrem Tarif ständig mehr und mehr Leistungen aus als in dem Vertrag vereinbart (und kalkuliert und bezahlt) sind. Dadurch steigen auch IHRE BEITRÄGE.

Ungeachtet der oben genannten Gründe und der Tatsache, dass eine Kulanzzahlung somit das veruntreuen von Versichertengeldern ist, wer sagt/ garantiert denn wie lange eine solche Leistung aus Kulanz erbracht wird?

Bis morgen? Nächste Woche oder nächstes Jahr? Bis ein neuer Sachbearbeiter kommt oder der Versicherer eine neue Führung bekommt, oder wie lange denken Sie?

Daher verlassen Sie sich bitte bei der Auswahl des Unternehmens und des Tarifs in der privaten Krankenversicherung nur auf die Vertragsbedingungen und somit die rechtssicheren Aussagen. Vergessen Sie Prospekte und vermeintliche Garantien. Wie es einem mit so einer Prospektaussage gehen kann, konnten Sie in der Vergangenheit in den 3 Blogbeiträgen zur „Gothaer Hilfsmittelgarantie“ anschaulich nachlesen. Das muss Ihnen sicher nicht passieren!

12.
Oktober '10

Die „richtige“ Anfrage zur Privaten Krankenversicherung- was muss ich alles tun?


Gerade jetzt geht der große „Run“ auf die private Krankenversicherung (PKV) ja wieder los. Der Unsinn geht mit schönen Werbeanzeigen los, zig Pop Up Fenster auf Internetseite und bunte Banner und Buttons.

Findige Berater locken den Interessenten mit 59 EUR PKV Tarifen, dem besten und tollsten PKV Tarif und versprechen das Blaue vom Himmel. Da werden Aussagen wie „PKV ist immer besser als die gesetzliche Krankenkasse (GKV)“ oder dergleichen genutzt um einen möglichst schnellen Wechsel zu realisieren. Beraten wird dabei zum Teil mit erschreckendem HalbUnwissen.

Nicht nur, dass JEDER Tarif in der Krankenversicherung in einigen Punkten immer schlechter anders ist, als die gesetzliche Krankenkasse, auch sonst bestehen eine Reihe von Lücken, Ausschlüssen und Begrenzungen in der PKV. Dieses macht einen Tarif nicht unbedingt schlecht, muss aber erläutert, verstanden und akzeptiert werden.

Doch wenn ich nicht weiss, was es gibt, wie soll ich mich da entscheiden?

Kaufen Sie ein Auto mit Airbag? Klar- man will ja sicher sein. Taten Sie das schon immer? Nein! Entweder gab es den Airbag noch nicht, er war unbezahlbar oder Sie wussten es einfach nicht. So ist es aber in der Privaten Krankenversicherung auch. Es gibt viele, viele Punkte, die Sie sicher als Laie nicht kennen und zu denen Sie sich nie Gedanken gemacht haben.

Wissen Sie was „gemischte Anstalten“, Diagnosekliniken, Krankenhausambulanzen, Preisverzeichnisse oder Stoma Versorgungsartikel sind?  Wissen Sie was diese Versorgung kostet?

nein? Wie sollen Sie denn dann entscheiden, was Sie brauchen oder haben wollen?

Und wo bekomme ich nun Informationen?

Schauen Sie sich im Internet um.

Lesen Sie den Leitfaden zur Privaten Krankenversicherung bitte sorgfältig durch. Hier erhalten Sie nicht nur allgemeine Erklärungen, auch Hintergründe zu Modellen, Tarifen, Leistungen werden hier erläutert.

Laden Sie sich den Kriterienfragebogen zur Krankenversicherung herunter und füllen diesen so spontan als möglich aus. Sicher werden Sie nicht auf alle Fragen eine Antwort haben. Aber fangen Sie einfach an.

Besorgen Sie sich Arztunterlagen und schauen Sie sich schon einmal den Vorprüfungsbogen zur Krankenversicherung an. Dort sehen Sie, was Versicherer alles wissen wollen. Damit prüft dieser, ob eine Annahme in der PKV überhaupt möglich ist.

Nachdem Sie nun eine ganze Reihe von Informationen gesammelt und viel, viel gelesen haben, senden Sie Ihrem Berater bitte die ausgefüllten Fragebögen. Erst jetzt kann dieser Ihnen fundiert und individuell helfen.

Eine Beratung zur Privaten Krankenversicherung, auf Basis von 2, 3 oder 5 Fragen ist nicht nur unmöglich, sondern UNSERIÖS.

Stellen Sie sich vor, …

Sie gehen mit Bauchschmerzen zum Arzt. Es öffnet sich die Tür zum Sprechzimmer. Ein Herr im weißen Kittel steht Ihnen gegenüber und es entwickelt sich folgender Dialog:

Herr in weiss: „Guten Tag, was haben Sie denn?“

Sie: Bauchschmerzen, seit Tagen

Herr in weiss: „OK gut, nehmen Sie bitte die roten Tabletten. (reicht Ihnen eine Schachtel) Gute Besserung“

Vertrauen Sie dieser Empfehlung? Nehmen Sie die Tabletten? Es gab keine Untersuchung, keine Fragen nach Vorerkrankungen, keine Hinweise zu Nebenwirkungen oder Unverträglichkeiten? Vielleicht geht es Ihnen trotzdem mit den Tabletten besser, vielleicht sterben Sie an einer allergischen Reaktion, da Sie die Tabletten nicht vertragen.

So ist es in der PKV auch. Glauben Sie, ein Berater kann Sie mit solchen Fragen (und danach folgt nur noch die Abfrage der Adresse) vernünftig und fundiert beraten?

Daher setzen Sie solche Berater schnell vor die Tür. Hören Sie sich ggf. mehrere an, telefonieren oder sprechen persönlich Berater an, fragen nach Referenzen, Qualifikationen, Spezialisierungen. Sie gehen ja auch mit einem gebrochenen Fuß zum Chirurgen und nicht zum Hautarzt, oder?

Und ein ganz wichtiger Tipp zum Schluss.

LASSEN SIE SICH ZEIT. Sie drängt niemand und nichts. Sollen Sie wechseln weil „es morgen schlechter wird“, alles wird teurer, Sie sind älter oder, oder oder, so setzen Sie den Berater vor die Tür und suchen weiter.

Ein Produkt was Sie Jahrzehnte begleiten wird entscheiden Sie bitte nicht unter Zeit-, Verkaufs- oder sonstigem Druck.

11.
Oktober '10

Beitragsanpassungen und -garantien der LVM zum 01. 01. 2011


Viele andere Gesellschaften haben bereits vor einiger Zeit ihre Daten zur Beitragsanpassung und -garantien veröffentlicht. Auch die LVM Krankenversicherung ist nun im Bunde und gab folgende Daten bekannt:

Folgende Tarife der LVM werden im Neugeschäft eine Anpassung zu bekommen:

A0, A 1050, A 230 bei Frauen (+1 bis +7%)

A 1750 bei Männern (bis +13%) und Frauen (+ 2%)

A560 bei Männern (+5 bis +8%) und Frauen (+4 bis +7%)

AP 300 und AP600 bei Männern (+2 bis +7%) und Frauen (+2 bis +4%)

S1, S2 und S3 bei Frauen (0 bis +8%)

Z100/50 bei Männern und Frauen (-1 bis +3%)

Z100/80 bei Frauen leichte Senkung

Z75/50 bei Männern und Frauen (+4 bis +8%)

In den Beihilfetarifen werden diverse Tarife angepasst. Die genauen Anpassungshöhen richten sich nach Tarif, Erstattungsprozentsatz etc.

Weiterhin finden Anpassungen in folgenden Tarifen statt:

KT 15, 183, 22, 274, 29, 365, 43, 8, 92 bei Frauen

Bitte beachten Sie auch hier, Anpassungen sind Neugeschäftszahlen. Auch eine Anpassung ist nicht der Auslöser den Vertrag voreilig zu kündigen. Überprüfen Sie jedoch unbedingt Ihren Leistungsbedarf, den Anspruch und die Absicherung in dem Tarif. Vielmals wurde dieses bei Abschluss nicht getan und führt zu großen Kosten im Leistungsfall.