Archiv für März 2010

30.
März '10

Kein Krankentagegeld bei Berufsunfähigkeit – OLG Köln, Beschluss 20 U 202/08


Schon oft mussten sich die Gerichte mit Urteilen zur Krankentagegeldversicherung beschäftigen und hatten nicht nur einmal die Frage zu klären wann und wie lang das versicherte Krankentagegeld zu zahlen ist. Insbesondere dann, wenn laut medizinischem Befund Berufsunfähigkeit eingetreten ist und der Versicherte somit nicht mehr in seinem Beruf arbeiten kann.

Bei einer Reihe von Fällen geht es dabei aber für die Versicherten um die (finanzielle) Existenz. Besteht keine angemessene Berufsunfähigkeitsversicherung, so stehen die Personen oft vor dem nichts und müssen weitere arbeiten, versuchen es zumindest.

Einen solchen Fall hat auch das Oberlandesgericht Köln (Az. 20 U 202/08) auf dem Tisch gehabt und diesen durch den, inzwischen rechtskräftigen, Beschluss entschieden.

In dem Fall geht es um einen Fahrer in der Getränkeauslieferung, welcher massive Verschleißerscheinungen in der Lendenwirbelsäule hatte. Mehrere medizinischer Gutachter/ Sachverständige, bescheinigten diesem eine Berufsunfähigkeit. Zutreffend gingen diese, wie auch seine Krankenversicherung, davon aus- den Beruf könne er nicht mehr ausüben.

Das tat er aber dennoch. Ob es aus finanziellen Gründen nötig war ist nicht bekannt, aber einen triftigen Grund wird er schon gehabt haben, denn die Schädigung der Wirbelsäule setzte sich dadurch fort. Dennoch arbeitete er weiter.

Nachdem er nun (erneut) erkrankte, sollte seine private Krankentagegeldversicherung ein versichertes Krankengeld zahlen und weigerte sich. Diese Weigerung beruht auf dem § 15 der Musterbedingungen Krankentagegeldversicherung (MB KT)

Dort heißt es im § 15 Abs. 1.

§ 15 Sonstige Beendigungsgründe

(1) Das Versicherungsverhältnis endet hinsichtlich der betroffenen versicherten Personen

b)mit Eintritt der Berufsunfähigkeit. Berufsunfähigkeit liegt vor, wenn die versicherte Person nach medizinischem Befund im bisher ausgeübten Beruf auf nicht absehbare Zeit mehr als 50 % erwerbsunfähig ist. Besteht jedoch zu diesem Zeitpunkt in einem bereits eingetretenen Versicherungsfall Arbeitsunfä- higkeit, so endet das Versicherungsverhältnis nicht vor dem Zeitpunkt, bis zu dem der Versicherer seine im Tarif aufgeführ- ten Leistungen für diese Arbeitsunfähigkeit zu erbringen hat, spätestens aber drei Monate nach Eintritt der Berufsunfähig- keit;

Daher schloss sich das Oberlandesgericht der Abweisung des Landgerichtes an und führte aus:

Das Landgericht hat die Klage mit zutreffenden Erwägungen abgewiesen. Die Krankentagegeldversicherung ist beendet, weil der Kläger bedingungsgemäß berufsunfähig ist. Das hat das Landgericht aufgrund der eingeholten Gutachten des Sachverständigen Prof. T , der sich auch mit den abweichenden Stellungnahmen des den Kläger behandelnden Arztes Dr. N in medizinischer Hinsicht auseinandergesetzt hat, rechtsfehlerfrei festgestellt.

Berufsunfähig ist nach § 15 b MB/KT, wer nach medizinischem Befund im bisher ausgeübten Beruf auf nicht absehbare Zeit mehr als 50% erwerbsunfähig ist. Berufsunfähigkeit des Klägers in seinem bisherigen Beruf als Getränkeauslieferer, I meister und Pflegehelfer hat der Sachverständige Prof. T nachvollziehbar mit Rücksicht auf die massiven Schäden vor allem an der Lendenwirbelsäule angenommen, weil der Kläger nicht mehr imstande ist, schwere körperliche Tätigkeiten auszuüben. Dabei hat der Sachverständige in Auseinandersetzung mit der abweichenden Stellungnahme von Dr. N durcI eingeräumt, dass der Kläger möglicherweise vorübergehend auch mittelschwere Arbeiten wieder verrichten kann, sofern er (nicht zuletzt aufgrund der Belastungsreduzierung während der Zeit der Arbeitsunfähigkeit) subjektiv nunmehr nur noch geringere Beschwerden beklagt. Der Sachverständige hat indes klargestellt, dass der Kläger auf Dauer wegen seines fortbestehenden Krankheitsbildes nicht imstande sein wird, schwere körperliche Tätigkeiten auszuüben. Das hat letztlich auch Dr. N eingeräumt, wenn er in seinem Attest vom 6. Juni 2008 ausführt, es sei davon auszugehen, „dass die doch erheblichen Belastungen zu einer weiteren Degeneration des beschriebenen Wirbelsäulensegmentes führen werden„. Dass der Kläger nach seiner Darstellung bereit sein will, das Risiko einer weitergehenden Verschlechterung einzugehen, führt nicht dazu, Berufsunfähigkeit zu verneinen. Die tatsächliche Fortsetzung der beruflichen Tätigkeit ändert an der nach medizinischen Maßstäben festgestellten Berufsunfähigkeit dann nichts, wenn aufgrund konkreter Beweisanzeichen die Prognose gestellt werden kann, es werde mit einem meßbaren, rational begründbaren Grad von Wahrscheinlichkeit zu weiteren Gesundheitsschäden kommen (so BGH, VersR 2001, 89, Tz. 12 für die Berufsunfähigkeitsversicherung); auch in der Krankentagegeldversicherung ist Berufsunfähigkeit anzunehmen, wenn der Versicherungsnehmer bei Fortsetzung seiner Tätigkeit Raubbau an seiner Gesundheit betreiben würde (OLG Düsseldorf, VersR 1999, 354, Tz. 11). Dass der Kläger im Falle der Fortsetzung seiner bisherigen Tätigkeit weitere gesundheitliche Schädigungen erleiden wird, hat nicht nur der Sachverständige Prof. T , sondern auch Dr. N klar und eindeutig festgestellt. Danach ist der Kläger als bedingungsgemäß berufsunfähig anzusehen.

Auch hier zeigt sich einmal mehr, das neben einer Krankenversicherung auch die Absicherung gegen das Risiko der Berufsunfähigkeit elementar wichtig ist. Das macht aber nur dann Sinn, wenn die Berufsunfähigkeitsrente in einer angemessenen Höhe besteht und nicht eine „Pseudo BU“ darstellt.

Weiterführende Informationen:

Welche Rentenhöhe angemessen ist

Leitfaden Berufsunfähigkeitsversicherung und Auswahlkriterien zur BU

Weiterführende BU Informationen im Blog

29.
März '10

3-Jahres Grenze in der GKV erfüllt – und wie nun weiter?


UPDATE: Bundestag billigt das GKV-Finanzierungsgesetz-GKV-FinG, 3-Jahresgrenze in der PKV ist Geschichte

Im Jahre 2007 wurde, genauer im Februar 2007, die so genannte Drei-Jahres-Grenze eingeführt. Danach dürfen Angestellte, auch wenn diese über der so genannten Versicherungspflichtgrenze liegen, erst dann in die Private Krankenversicherung (PKV) wechseln, wenn diese drei Jahre lang diesen Zustand innehalten.

Grundlage ist die Änderung des Sozialgesetzbuches V, welche im Februar 2007 in Kraft trat.

§6 SGB V lautet: (1) Versicherungsfrei sind

1. Arbeiter und Angestellte, deren regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt die Jahresarbeitsentgeltgrenze nach den Absätzen 6 oder 7 übersteigt und in drei aufeinander folgenden Kalenderjahren überstiegen hat; Zuschläge, die mit Rücksicht auf den Familienstand gezahlt werden, bleiben unberücksichtigt,

Doch schauen wir uns zunächst einmal an, welche Grenze denn nun überschritten sein muss und wie hoch diese in dem jeweiligen Jahr lag.

Es handelt sich um die so genannte Jahresarbeitentgeltgrenze (JAEG) welche Jahr für Jahr angepasst worden ist. Voraussetzung ist also, das diese in den Jahren 2007, 2008 und 2009 überschritten wurde (dieses kann auf der Lohnabrechnung entnommen werden) und zusätzlich voraussichtlich auch für 2010 überschritten wird.

2007 – 47.700 EUR

2008 – 48.150 EUR

2009 – 48.600 EUR

2010 – 49.950 EUR

Wer diese Voraussetzungen erfüllt, ist in der gesetzlichen Krankenkasse zunächst freiwillig versichert. Somit kann dieser, falls gewünscht und geeignet in die Private Krankenversicherung (PKV) wechseln. Auch bei Unterbrechnung des Zeitraumen wegen Erziehungszeit/ Elterngeldbezug wird eine Überschreitung unter bestimmten Umständen angenommen.

Das Vertragsverhältnis mit der gesetzlichen Krankenkasse endet dann, nach Ablauf der drei Jahre. Hier sieht das Sozialgesetzbuch V ebenfalls eine Regelung vor.

(4) Wird die Jahresarbeitsentgeltgrenze in drei aufeinander folgenden Kalenderjahren überschritten, endet die Versicherungspflicht mit Ablauf des dritten Kalenderjahres, in dem sie überschritten wird. Dies gilt nicht, wenn das Entgelt die vom Beginn des nächsten Kalenderjahres an geltende Jahresarbeitsentgeltgrenze nicht übersteigt.

Demnach sind all die, deren Einkommen in den oben genannten Jahren über der Grenze lag, ab 01. 01. 2010 freiwillig versichert in der gesetzlichen Krankenkasse und können diese mit Frist zum Ende des übernächsten Monats beenden.

Dieses ist aber nicht eilig, denn auch später geht es immer noch mit gleicher Frist. Daher sollte eine entsprechende Entscheidung nur sehr sorgfältig getroffen werden. Der Wechsel in die Private Krankenversicherung (PKV) bringt neben vielen Vorteilen auch Nachteile, die bedacht und berücksichtig werden sollten. Nur wenn eine so lebenslange Entscheidung fundiert und auch unter Kenntnis von Ausschlüssen oder Unterschieden getroffen wurde ist diese langfristig sinnvoll.

Weiterführende Informationen:

Allgemeine Infos im Leitfaden zur Privaten Krankenversicherung

Spezielle Infos zu den Auswahlkriterien der geeigneten PKV

26.
März '10

GKV Beiträge auch auf Lebensversicherung die der Finanzierung dient – Urteil des BSG B 12 KR 4/09 R


Bereits im letzten Jahr gab es eine interessante Aussage des Bundessozialgerichtes. Wie in meinem Blogbeitrag „Kassenbeiträge auf Privatrenten“ bereits berichtet, hatte das Bundessozialgericht mit Aktenzeichen 12 KR 28/08 R bereits hierzu eine Entscheidung gefällt.

Auch in dem nun veröffentlichten Urteil vom 17. März 2010 geht es um anderweitige Einkünfte. Hierbei ist es jedoch keine Rentenversicherung, sondern eine Lebensversicherung die auch noch zur Finanzierung einer Immobilie verwendet wurde. Mit Aktenzeichen B 12 KR 4/09 R kommt es auch hier zu einer klaren Aussage der Beitragspflicht.

Geklagt hatte hier ein selbstständiger und somit freiwillig gesetzlich krankenversicherter Kunde, welcher eine Lebensversicherung zur Tilgung eines Immobiliendarlehens abgeschlossen hatte. Zur Sicherung war diese Lebensversicherung an die finanzierende Bank abgetreten und wurde nun, in der Zeit als der Kläger Mitglied der Krankenkasse war, ausgezahlt. Die 24.000 EUR Auszahlung wollte der Kläger nicht als „Einkommen“ für seinen Lebensunterhalt anrechnen lassen und somit vermeiden, das Krankenkassenbeiträge darauf anfallen würden.

Sowohl in der I. Instanz am Sächsischen Landessozialgericht (Az. L1 KR 38/ 08), als auch bei der Revision vor dem Bundessozialgericht musste der Kläger eine Niederlage einstecken.

Das Bundessozialgericht vertrat die Auffassung, eine Abtretung hindere nicht an der Anrechnung der Beiträge für die gesetzliche Krankenkasse.

Schauen wir uns einmal an was dieses in Zahlen bedeutet:

24.000 EUR Einkommen / 12 entspricht 2.000 EUR pro Monat

Beitragssatz 14,9% (oder etwas weniger wenn kein Krankengeldanspruch versichert ist)

1,7% Beitragssatz für die Pflegepflichtversicherung

ergibt: 2.000 EUR * (14,9+1,7%) = 332 EUR monatlich oder 3.984 EUR Krankenkassen(mehr)beitrag zu dem sonstigen, aus dem Einkommen berechneten Einkommen.

Sollten Sie also ebenfalls freiwillig gesetzlich krankenversichert sein, so bedenken Sie dieses bitte unbedingt bei der Planung. Die Auszahlungssumme der Lebensversicherung ist hiernach bis max. zur Höhe der Beitragsbemessungsgrenze (45.000 EUR in 2010, zusammen mit anderen Einkünften) beitragspflichtig.

Da die Lebensversicherung oft im Alter, bei kleinerem Einkommen ausgezahlt werden, ist diese zu großen Teilen beitragspflichtig und kann manche Finanzplanung für die Immobilie oder die Altersvorsorge einschneidend verändern.

25.
März '10

Berufsunfähigkeitsversicherung – brauch ich nicht?!


In der Presse ist es ja so soft zu lesen. Die Menschen sind gegen alles Mögliche Versichert. Da geht es von Hausratversicherungen über Rechtsschutz, Lebens- und Unfallversicherungen und natürlich die Vollkasko für des Deutschen liebstes Kind- sein Auto.

Das Auto ist ja finanziert- daher muss es doch versichert sein- denn was ist wenn es kaputt ist und die Raten weiter laufen?

Richtig- aber was ist wenn die Raten nicht mehr gezahlt werden können, weil der Fahrer „kaputt“ ist? Wo ist dann die Vollkasko für den Fahrer? Gibts nicht- was soll das denn sein? Eine Vollkasko für den Menschen?

Doch schon- denn die ist quasi die Absicherung gegen die Folgen bei Berufsunfähigkeit. Auf meine Frage an einen Interessenten von gestern wie denn seine BU Absicherung aussähe, erhielt ich folgende Antwort:

Berufsunfähigskeitsversicherung wollte mir einer von der XYZ Versicherung etwas verkaufen. allerdings hatte er mich nicht überzeugt, weil auch wenn ich aufgrund meines Bandscheibenvorfalles oder wie auch immer im Rollstuhl landen würde, ich immer zur Arbeit fahren könnte.

Das einzige manko wäre eine BU, daß ich nicht mehr am Bildschirm arbeiten könnte. Dann wäre ich doch Frührentner denke ich und bekomme auch dann eine Frührente, die sicherlich nicht so hoch ist wie jetzt mein Gehalt.

Diese Aussage zeugt von zwei Problemen:

1.) Der Berater (oder wer auch immer) hat es nicht verstanden dem Kunden sinnvoll und richtig zu erklären was eine Absicherung gegen Berufsunfähigkeit ausmacht

2.) Die Wichtigkeit der Absicherung ist nicht deutlich gemacht worden und auch die Frage „was bedeutet Berufsunfähigkeit“ scheint nach wie vor unklar zu sein.

Dieser Interessent ist Hauptverdiener (nicht Allein- aber der mit dem höheren Einkommen), hat ein (finanziertes Haus) und seit nicht langer Zeit eine kleine Tochter. Das Darlehen ist mit einer Risikolebensversicherung gesichert, die Unfallversicherung wurde- weil „unnütz“ gekündigt.

Was man als Berater alles nicht können muss um es hier an der vernünftigen Erklärung einer Absicherung mangeln zu lassen vermag ich nicht zu beurteilen. Geht mich ja auch nichts an und könnte mir egal sein. Nun habe ich aber ein sehr gutes Verhältnis zu diesem Kunden und möchte den nicht ins offene Messer laufen lassen, falls doch was passiert.

Die Ursachen zur Berufsunfähigkeit sind vielfältig. Dabei sind es nicht nur die organischen, sondern vielmehr auch die psychischen und psychosomatischen Gründe die eine solche B. hervorrufen.

Doch wer zahlt dann?

Der Staat? Nein- denn dieser kennt für die nach 1961 geborenen keine „Berufsunfähigkeit“ mehr. Hierbei wird nur auf die verminderte Erwerbsfähigkeit (Quelle: §43 Sozialgesetzbuch VI)abgestellt und es wird geprüft ob überhaupt irgendeine Tätigkeit am Markt auszuführen ist. Dann stellt sich die Frage ob es noch 3-6 oder weniger als 6 Stunden geht. Ob ich einen Job bekomme, der meiner Qualifikation entspricht oder ich eben nichts mache/ machen kann ist dabei unerheblich.

Auch die Idee mit der Frührente kann hier nicht klappen. Warum? Die Altersrente kann zwar einige Jahre vor dem 67. Lebensjahr mit Abschlägen in Anspruch genommen werden, nur dieser Interessent ist gerade 41 Jahre alt. Wann will der denn in die Altersrente? Mit 45, 50, 55? Geht nicht!

Und auch das Argument „ich hab ja eine Vorerkrankung, die schließt die Versicherung ja eh aus“ zählt hier nicht. Die Ursachen für eine Berufsunfähigkeit sind so vielfältig, dass ein begrenzter und sauber formulierter Ausschluss durchaus denkbar und machbar ist.

Natürlich sollte es nicht heißen: „Ausgeschlossen sind Erkrankungen der Wirbelsäule“ sondern vielmehr „Ausgeschlossen sind Erkrankungen der Wirbelsäule. Nicht vom Ausschluß betroffen sind jedoch Unfälle, Erkrankungen mit knöchernen Verletzungen oder Tumore“ oder so ähnlich.

Mehr zur Gestaltung der Ausschlüsse und Begrenzungen in einem der nächsten Beiträge.

Weiterführende Informationen:

Leitfaden für die Berufsunfähigkeit

Weitere Beiträge zur BU, Rentenhöhe, Laufzeiten, Ausgestaltung des Vertrages etc.

24.
März '10

Wer schuldet wem was und wer darf was abrechnen? Die Vertragsverhältnisse in der PKV


Eigentlich dachte ich so ein grundsätzliches „Problem“ wäre klar und stünde gar nicht zur Debatte. Da es aber nun zweimal in unterschiedlichen Foren angesprochen wurde, greife ich es gern auf und befasse mich hier mit den unterschiedlichen Vertragskonstellationen in der Privaten Krankenversicherung.

Die Frage lautete:

Wie kann A (der PKV versicherte Patient) sicherstellen, dass ein Arzt nur Untersuchungen und Maßnahmen durchführt, die auch von der privaten Krankenversicherung bezahlt werden?

Bevor wir zur PKV kommen, jedoch erst noch ein Blick in die gesetzliche Krankenkasse (GKV). Dort gilt das so genannte Sachleistungsprinzip. Bedeutet also folgendes:

Der Versicherte hat einen Anspruch auf eine Leistung, die ärztliche Versorgung (und weitere Leistungen, aber wir bleiben hier einmal bei dem Arzt). Dazu besteht ein Vertragsverhältnis zwischen der gesetzlichen Krankenkasse und dem Patienten. Dieser zahlt dort Beiträge und der Patient kann sich dafür (bei den Kassenärzten) behandeln lassen.

Dazwischen steht noch die Kassenärztliche Vereinigung die das Geld was die Kassen bekommen nach einem recht komplizierten System verteilt, nur der Vollständigkeit halber erwähnt, denn an dem Modell ändert sich nichts.

Vorteil: Der Patient bekommt keine Rechnung und muss sich um keine Abrechnung kümmern.

Nachteil: Die Leistungen sind festgelegt und eine „individuelle Absprache“  mit dem Arzt ist somit nicht möglich. Auch kann der Patient nicht sehen was der Arzt an Geld bekommt und wofür dieses genau.

Anders als in der gesetzlichen Krankenversicherung gilt in der Privaten Krankenversicherung (PKV) nicht das Sachleistungsprinzip.

Dort sieht die Vertragskonstellation nämlich etwas anders aus. Grundsätzlich ist der privat Versicherte Patient Selbstzahler. Das bedeutet er kann mit dem Arzt vereinbaren was er möchte, muss eben für diese Kosten auch allein aufkommen. Das Ganze hat auch Grenzen, wie der BGH kürzlich in seinem Urteil III ZR 188/09 vom 14. 01. 2010 deutlich machte. (Dazu in den kommenden Tagen mehr)

In der PKV sieht es demnach so aus:

Der Arzt schließ mit dem Patienten einen Behandlungsvertrag und vereinbart mit diesem auch die entsprechenden Leistungen. Der Patient ist diesem zur Zahlung verpflichtet, zunächst ungeachtet der PKV. Was und ob diese Leistungen dort versichert sind ist „seine Sache“. Also entweder er bekommt dann eine Erstattung oder er zahlt diese (bewusst oder unbewusst) selbst. Das steht diesem frei.

Zurückzukommen auf die eingangs gestellte Frage bedeutet dieses:

Gar nicht. Der Arzt ist nicht dafür verantwortlich was der Patient versichert hat oder ob er die durchgeführten Leistungen dann auch von seiner Privaten Krankenversicherung (PKV) erstattet bekommen wird. Das kann der Arzt auch nicht beurteilen, da dieser weder den Versicherungsumfang kennt noch diesen beurteilen kann. Der Patient sollte daher zwingend auf die Auswahlkriterien seines PKV Tarifs achten und vor Eintreten des Leistungsfalls Gedanken machen was versichert ist und welche Leistungen vom Versicherungsschutz ausgeschlossen sind.

Weiterführende Informationen finden Sie in meinem Leitfaden zur Privaten Krankenversicherung. Aus diesem stammen auch oben genannte Grafiken. Der Leitfaden steht im Downloadbereich kostenfrei zur Verfügung.