Archiv für Mai 2009

27.
Mai '09

Schwangerschaft und Elternzeit in der PKV


Häufig werden Fragen gestellt was denn mit der Privaten Krankenversicherung während der Schwangerschaft passiert, wer die zahlt, was verändert werden sollte/ muss und was sonst zu beachten ist.

Aus diesem Grund möchte ich hier kurz auf einige Punkte eingehen, abschließend kann das nur individuell beantwortet werden, da die Situation doch von Fall zu Fall unterschiedlich ist. Unterschieden werden muss zunächst zwischen Selbstständigen und Angestellten.

Angestellte bekommen zu Ihrer Privaten Krankenversicherung einen Arbeitgeberzuschuss gem. Sozialgesetzbuch. Dieser wird jedoch nicht während der Elternzeit gezahlt. Somit ist der Beitrag zur PKV auch von dem Versicherten allein zu zahlen. Einige Versicherer bieten in Ihren Tarifen eine Beitragsbefreiung oder Reduzierung des Beitrages über einen bestimmten Zeitraum (6, 12 Monate) an, bei Erhalt des Versicherungsschutzes. Dieses Kriterium sollte aber keinesfalls ein einzelnes Entscheidungskriterium für oder gegen einen Tarif sein.

Weiterhin bietet sich an, den Baustein für das Krankentagegeld in der Schwangerschaft zu überprüfen und während der Elternzeit ggf. auf Anwartschaft zu stellen und so eine (wenn auch geringe) Reduzierung der Prämie zu erreichen.

Bei Selbstständigen, welche auch vorher keinen Zuschuss zur Krankenversicherung bekamen ändert sich wenig. Diese zahlen den Beitrag entsprechend weiter, die Regelungen für Krankentagegeldbausteine gelten hier entsprechend.

Allgemeine Hinweise zum Mutterschaftsgeld und die Antragsunterlagen, wenn Sie selbst nicht Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse sind finden Sie beim zuständigen Bundesversicherungsamt (LINK)

Bei weiteren Fragen stehe ich Ihnen gern zur Verfügung.

15.
Mai '09

Schweinegrippe und die Vorsorge


Nur als kurze Randnotiz- das nenne ich mal Prävention:

Gut aufgehoben bei der Mannheimer

Wir werden noch in dieser Woche unsere gemeinsamen Kunden mit einer Krankenvollversicherung schriftlich zum Thema informieren und Empfehlungen geben. Außerdem bieten wir einen besonderen Service, der über die versicherten Leistungen hinausgeht: Unseren Kunden, für die es sich nicht vermeiden lässt, jetzt in Risikogebiete zu reisen, werden wir bereits vor Reiseantritt kostenlos ein wirksames Grippemittel zur Verfügung stellen. Damit ist gewährleistet, dass auch im fernen Ausland im Falle einer Erkrankung rechtzeitig ein modernes, wirksames Arzneimittel griffbereit ist.

13.
Mai '09

Kosten bei künstlicher Herbeiführung einer Schwangerschaft


Guten Morgen liebe Leser,

aufgrund vieler Fragen und zum Teil recht diffuser Aussagen bezüglich der Kostenübernahme bei den Maßnahmen zur künstlichen Herbeiführung der Schwangerschaft, möchte ich heute auf dieses Thema etwas weitere eingehen.

Zunächst sei auf einen Beschluss des Bundesverfassungsgerichtes vom 27.02.2009 hingewiesen. Dort geht das Gericht davon aus, dass die 50% Regelung in der gesetzlichen Krankenkasse hinnehmbar sei. Die organisch bedingte Empfängnisungfähigkeit ist keine Krankheit im Sinne der gesetzlichen Definition und daher seien auch keine 100% der Kosten zu erstatten. Die erste Grundsatzentscheidung gab es bereits vor einigen Jahren (BGH VerR 1987, 287). Dort wurden unter anderem festgehalten:

– Die organisch bedingte Empfängnisunfähigkeit- nicht die Kinderlosigkeit- ist bei verheirateten Versicherungsnehmern keine Krankheit
– Es handelt sich um eine Heilbehandlung, auch wenn die Ursache nicht beseitigt wird
– Die extrakorporale Befruchtung ist medizinisch notwenig, wenn andere Verfahren nicht möglich sind
– Es muss eine deutliche Erfolgsaussicht bestehen und die Versuche sind nicht beliebig oft wiederholbar

Zahlreiche Gerichte haben sich bereits mit der Kostenübernahme durch die Private Krankenversicherung beschäftigt oder beschäftigen müssen. Der BGH hat erst vor einiger Zeit entschieden das mit der erfolgreichen Behandlung und der Geburt des Kindes eine weitere künstliche Befruchtung nicht ausgeschlossen ist, denn es ist „nicht bei einem Kind Schluss.“

Auch die Erfolgsaussichten werden nicht immer gleich beurteilt. Abhängig gemacht werden diese vom „biologischen Lebensalter“ der Frau. Ein Großteil der Entscheidungen geht von einer günstigen Erfolgsprognose bis zum 40., einige bis zum 45. Lebensjahr der Frau aus.

Es gibt zwischenzeitlich jedoch Versicherer die klare Regelungen in Ihre Tarifbedingungen schreiben. Das hat unter anderem (nur beispielhafte Aufzählung) die ARAG, die Allianz in den Aktimed Tarifen und auch die DKV in den Bestmed Tarifen getan. Dort finden wir zum Teil Ausschlüsse oder eben sehr stark begrenzte Regelungen für die Kostenübernahme bei derartigen Maßnahmen. Weitere Informationen finden Sie in den Newslettern zur ARAG
oder zur Allianz hier.

Solche generellen und klaren Regelungen halte ich persönlich für wünschenswert, denn so weiss der Kunde vor Abschluss des Vertrages was ihn erwartet und was „er kauft“.

Sollten jedoch keine Regelungen bestehen, so ist folgende Aufstellung eine kleine Hilfe:

Szenario: Mann ist Zeugungsunfähig und die Frau gesund. (jedenfalls ist keine Krankheit der Frau vorhanden, dieses gilt auch bei Unaufklärbarkeit der Frage/ ob neben der Zeugungsunfähigkeit eine Empfängnisunfähigkeit vorliegt geht zur Lasten der Frau) Beide sind bei unterschiedlichen Versicherern versichert.

FALL 1: beide GKV (unterschiedliche) versichert:
–> Kostenteilung jeweils 50%, Behandlerprinzip

FALL 2: beide (unterschiedliche) PKV
–> PKV des Mannes zahlt tariflich 100% der Kosten, Verursacherprinzip

FALL 3: Mann GKV und Frau PKV versichert
–> GKV des Mannes zahlt 50% (Behandlerprinzip), PKV der Frau erbringt keine Leistung
50% verbleiben dem Paar als „eigene Kosten“

FALL 4: Mann PKV, Frau GKV versichert
–> PKV des Mannes zahlt 100% nach Tarif, Verursacherprinzip
–> GKV der Frau kann anteilig (50%) beteiligt werden

Gerade der letztgenannte Fall ist in der Praxis problematisch, da Behandler derartiger Verfahren des Öfteren keine Kassenzulassung haben oder eben nicht „auf GKV Niveau“ abrechnen wollen.

Alles in Allem sollte hier wenn möglich vor Vertragsabschluss darauf geachtet werden, das solche Leistungskriterien mit berücksichtigt werden und es nicht im weiteren Verlauf des Vertrages zu Komplikationen kommt.

05.
Mai '09

Richtlinie gegen bewusste Fehldiagnosen? Befund nach Wunsch (der Krankenkasse)?


Es ist schon erstaunlich. Nachdem es nun zu massiven Finanzierungsengpässen im Gesundheitsfond gekommen ist und eine Reihe von gesetzlichen Krankenkassen die Beiträge (unfreiwillig) anpassen muss folgt nun gleich das nächste Problem.

Wie die Welt in Ihrer Ausgabe vom heutigen Tage berichtet, plant die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KVB) eine neue Richtlinie.  Hintergrund ist, dass derzeit Mediziner von einzelnen gesetzlichen Krankenkassen bundesweit mit bis zu 10 EUR pro Fall dafür honoriert werden, ihre bisherigen Diagnosen „zu überprüfen“.

Hintergrund ist der, dass die Krankenkassen für einige Krankheiten so mehr Geld aus dem Gesundheitsfond bekommen als für andere. Geregelt ist dieses in dem so genannten Risikostrukturausgleich. Mehr zu dem Funktionsprinzip finden Sie auch in meinem Leitfaden zur Krankenversicherung, welchen Sie hier herunter laden können. (Seite 3 ff.)

Soweit so gut, könnten Sie denken. Was interessiert es mich wie und was der Arzt abrechnet, mein Beitrag ist ja eh gleich. Das Problem was sich hier ergibt ist aber ein anderes. Durch eine falsche Diagnose in den Akten des Arztes wird es unter Umständen unmöglich eine Kranken-, Krankenzusatz-, Berufsunfähigkeits- oder Lebensversicherung abzuschließen. Das behindert den Patienten sein Leben lang und lässt sich in den meisten Fällen später nicht, oder nur sehr schwerlich, korrigieren.

Abhilfe kann eine Einsicht in die ärztlichen Unterlagen bringen. Auch wenn sich manche Ärzte dagegen wehren und meinen so eine Auskunft stünde Ihnen nicht zu, dann kennen diese anscheinend die eigene Berufsordnung nicht. Mehr zu Ihrem Auskunftsrecht finden Sie hier.

Durch die Einführung einer neuen „Kodier Richtlinie“ zum 1. Juli soll sich das Problem jedoch gelöst haben, so Köhler weiter.

Lassen Sie sich am besten eine Kopie der Krankenakte geben. Nicht nur wegen falscher Kodierungen, das sind neben den 100 bekannten Fällen sicher nicht die Masse, sondern auch um einen aktuellen Stand der Arztakten in den Händen zu halten und bei Bedarf verwenden zu können.