Glossar


A

AHB-Anschlussheilbehandlung

Ist eine Behandlung, die meist nach schwereren Erkrankungen oder Operationen stattfindet. Diese wird meist ist speziellen Kliniken (so genannten Gemischten Anstalten) durchgeführt. Bei den meisten Tarifen ist eine vorherige schriftliche Leistungszusage des Versicherers erforderlich.

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Anwartschaft

Mit dem Abschluss einer Anwartschaftsversicherung erwirbt oder erhält sich der Versicherte das Recht auf eine private Krankenversicherung, wenn diese erst später (wieder) benötigt wird. Es wird zwischen einer großen und kleinen Anwartschaft unterschieden.

Bei der kleinen A. wird nur der Gesundheitszustand konserviert um später zu dem "alten" Gesundheitszustand in die Private KV zu wechseln. Bei einer großen A. bleibt neben dem Gesundheitszustand auch das Eintrittsalter erhalten. So kann man nach Jahren so gestellt werden, als wäre man versicherungstechnisch x-Jahre jünger.

Die A. wird auch zur Überbrückung von Arbeitslosigkeit oder sonstigen Ausfallzeiten in der Privaten Krankenversicherung genutzt. Die einzelnen Möglichkeiten sind vom Unternehmen und Tarif abhängig.

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Arbeitgeberbescheinigung

Die so genannte Arbeitgeberbescheinigung dient dem Arbeitgeber als Nachweis des abgeschlossenen Krankenversicherungsschutzes und der zu zahlenden Beiträge. Bis zum Höchstbeitrag (Tabelle) zahlt dieser bei Arbeitnehmern einen Zuschuss zur Krankenversicherung.

Bitte geben Sie diese Bescheinigung schnellstmöglich nach Erhalt in Ihrem Personalbüro ab.

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Arbeitgeberzuschuss

Der Zuschuss zum Beitrag für die Private Kranken- und Pflegepflichtversicherung ist gesetzlich im §257 des Sozialgesetzbuches V geregelt. Demnach ist der Arbeitgeber verpflichtet einem privat Versicherten Arbeitnehmer einen Zuschuss zu seiner Krankenversicherung zu zahlen. Dieser gilt (bis zum Höchstbeitrag) auch für mitversicherte Kinder oder Ehepartner, wenn für diese ein Anspruch auf Familienversicherung gem. §10 SGB V bestünde. (Weitere Erläuterungen) Die Höchstgrenzen für das Jahr 2016 finden Sie hier.

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B

Basistarif

Der Basistarif wurde zum 01.01.2009 in der Privaten Krankenversicherung eingeführt. Dieser enthält bei jedem der PKV Unternehmen die gleiche Leistung und annähernd die gleiche Prämie. Eine Aufnahme in den Basistarif erfolgt ohne Zuschläge und ohne Ablehnungen. Es findet eine unternehmensübergreifende Kalkulation statt. Daher findet auch bei den Anträgen zum Basistarif eine entsprechende Risikoprüfung statt.

Für Bestandskunden die vor dem 01.01.2009 in der Privaten Krankenversicherung versichert waren ist eine (teilweise) Mitnahme der Alterungsrückstellungen in den Basistarif möglich. Nach dem Wechsel müssen diese jedoch mindestens 18 Monate in dem Basistarif (und somit dem Leistungsniveau vergleichbar der GKV) verbleiben. Erst danach ist ein besserer Schutz (mit entsprechender Risikoprüfung) möglich.

Weitere Infos zum Basistarif finden Sie in zwei Broschüren hier.

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Bausteintarife

Bausteintarife oder auch Modultarife bestehen aus unterschiedlichen Komponenten für die ambulante, stationäre und zahnärztliche Behandlung. Im Gegensatz zu den Kompakttarifen lassen sich hier je nach Wunsch die Leistungen einzeln "wie Bausteine" zusammensetzen. Der Vorteil liegt hier in der höheren Flexibilität.

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Beitragsentlastung im Alter

Hierbei handelt es sich um einen Baustein im Rahmen der Privaten Krankenvollversicherung. Dieser ist optional in den Vertrag integrierbar und ermöglicht eine garantierte Beitragsentlastung im Alter. Vom Funktionsprinzip ist dieser mit einer klassischen Rentenversicherung vergleichbar. Für einen Mehrbeitrag, der je nach Alter und Garantiebetrag unterschiedlich ist, wird bereits bei Abschluss des Vertrages vereinbart, dass der eigene Krankenversicherungsbeitrag ab einem Stichtag (meist das 65. Lebensjahr) um einen festen Euro-Betrag reduziert wird.

Der Vorteil bei Angestellten, die den Höchstzuschuss des Arbeitgebers noch nicht ausgeschöpft haben ist, dass der Arbeitgeber sich zur Hälfte an diesem "Sparvertrag" beteiligt. Ein Nachteil ist jedoch in der fehlenden Mitnahmemöglichkeit bei einem Versichererwechsel zu sehen.

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Beitragsrückerstattung

Die Beitragsrückerstattung in der Privaten Krankenversicherung ist ein Modell um kostenbewusstes Verhalten zu honorieren. Dieses gliedert sich in zwei Modelle- die erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung und die garantierte Beitragsrückerstattung (auch Pauschalleistung) genannt.

Dabei werden nach einem leistungsfreien Versicherungsjahr an die Versicherten Geldbeträge ausgeschüttet. Dieses kann nach unterschiedlichen Vorgaben erfolgen. Auch können bestimmte Untersuchungen (zum Beispiel Vorsorgeuntersuchungen) unberücksichtigt bleiben und die Rückerstattung auch bei eingereichten Rechnungen erfolgen. Mehr Infos finden Sie hier.

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Bestandsschutzklausel

Die Bestandsschutzklausel stellt sicher, dass Arbeiter und Angestellte, die am Stichtag 02.02.07 bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen in einer substitutiven Krankenversicherung versichert waren oder vor diesem Stichtag ihre gesetzliche Krankenversicherung gekündigt hatten, um in ein privates Krankenversicherungsunternehmen zu wechseln, versicherungsfrei bleiben, solange sie keinen anderen Tatbestand der Versicherungspflicht erfüllen.

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Bindungsfrist

Bei der so genannten Bindungsfrist handelt es sich um eine, im Sozialgesetzbuch V geregelte Frist, welche den Verbleib in der gesetzlichen Krankenkasse regelt. Diese Frist sollte ein Kassenhopping verhindern und schreibt vor, nach einem Wechsel der gesetzlichen Kasse kann diese erst wieder in 18 Monaten gewechselt werden.

Leider lesen viele Mitarbeiter der GKV dieses nicht richtig und behaupten, auch bei einem Wechsel in die Private Krankenversicherung gelte dieser Wechsel. Auch bei dem Entfall der Familienversicherung für Kinder wird fälschlicherweise behauptet, diese müssten nun 18 Monate versichert bleiben.

Mehr Informationen erhalten Sie in den Artikeln zur Bindungsfrist, hier klicken!

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C

Chefarztbehandlung

Die Chefarztbehandlung (besser: Privatärztliche Behandlung) bezeichnet die Behandlung in Krankenhäusern durch liquidationsberechtigte Ärzte. Der Begriff Chefarztbehandlung ist damit etwas irreführend, da es auch Oberärzte oder sonstige Ärzte sein können, welche privat liquidieren können.

Bei einer solchen Behandlung werden getrennte Rechnungen erstellt. Der Chef-/ Privatarzt berechnet die von ihm (oder seinem Vertreter) persönlich erbrachten Leistungen, das Krankenhaus die Leistungen gemäß DRG Pauschale für den stationären Aufenthalt.

Hierzu ist zwingend eine so genannte "Wahlleistungsvereinbarung" zu schließen. Nur dann können diese Leistungen auch berechnet werden.

Auch als gesetzlich Versicherter kann solche Vereinbarung geschlossen werden. Diese können Sie entweder allein zahlen, oder durch eine Zusatzversicherung rückversichern und somit die Kostenerstattung im tariflich vereinbarten Rahmen sicherstellen.

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D

Diagnoseklinik

Hierbei handelt es sich um medizinische Einrichtungen/ Kliniken welche in der Regel umfangreiche Vorsorgeuntersuchungen und so genannte "Manager Check Up's" anbieten. Dabei handelt es sich meist um eine ganze Reihe von Vorsorgeuntersuchungen, welche an einem Termin zusammengefasst werden. Die Kosten hierfür liegen meist über den "normalen" Kosten. Die Kliniken sind jedoch meist auf dem technisch höchsten Stand und bieten so umfangreichste Untersuchungsmöglichkeiten. Beispielhaft seit hier die Diagnoseklinik München genannt. Ist die Erstattung in solchen Kliniken nicht explizit in den Versicherungsschutz eingeschlossen, so sollten Sie vor Nutzung dieser Einrichtungen ihren Versicherer kontaktieren oder dieses bei der Auswahl des Versicherers und den Kriterien berücksichtigen.

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Dienstunfähigkeit

Hierbei handelt es sich um eine spezielle Definition der Berufsunfähigkeit. Die Dienstunfähigkeit ist für Beamte relevant, da sie eine Leistungspflicht der Dienstunfähigkeitsversicherung oder Berufsunfähigkeit mit entsprechender Klausel schon dann auslöst, wenn der Dienstherr den Beamten in Ruhestand versetzt.

Dabei ist zwischen der echten und unechten DU Klausel zu unterscheiden. Mehf Informationen hier.

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E

Elternzeit und Elterngeld

Ist die Zeit in der die Eltern (Mutter und/ oder Vater) nicht arbeiten. Diese kann unterschiedlich lang sein, da es von der eigenen Wahl abhängt.

Hier ist jedoch zu prüfen, ob man beitragsfrei in der gesetzlichen Kasse versichert (LINK) ist/bleibt, die private Krankenversicherung eine Beitragsfreistellung (LINK) anbietet oder es eine Beitragszahlung erfordert.

Weitere Infos zum Elterngeld auf der Seite der Bundesregierung.

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Erwerbsunfähigkeit

Volle Erwerbsminderung ist gegeben, wenn die Erwerbsfähigkeit soweit eingeschränkt ist, das Tätigkeiten auf dem Arbeitsmarkt weniger als 3 Stunden täglich verrichtet werden können. (Regelung gem. § 43 SGB VI). Anders als in der Berufsunfähigkeit, die eine Betrachtung auf den ausgeübten Beruf abstellt, wird bei der Feststellung der Erwerbs(un)fähigkeit die allgemeine Verfügbarkeit auf dem Arbeitsmarkt geprüft.

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Erwerbsminderungsrente

Der Gesetzgeber spricht hier von zwei unterschiedlichen Modellen zur Rentenzahlung. Die Regelungen finden sich alle im Sozialgesetzbuch IV.

 

Teilweise Erwerbsminderung

Teilweise erwerbsgemindert sind Versicherte, die wegen Krankheit oder Behinderung auf nicht absehbare Zeit außerstande sind, unter den üblichen Bedingungen des allgemeinen Arbeitsmarktes (anders als bei der Berufsunfähigkeit) mindestens sechs Stunden täglich erwerbstätig zu sein (§ 43 Abs. 1 Nr. 3 SGB IV).

Die teilweise Erwerbsminderung führt für Versicherte zu einem gesetzlichen Rentenanspruch in Höhe von 50 % der Altersrente.

Volle Erwerbsminderung

Voll erwerbsgemindert sind Versicherte, die wegen Krankheit oder Behinderung auf nicht absehbare Zeit außerstande sind, unter den üblichen Bedingungen des allgemeinen Arbeitsmarktes mindestens drei Stunden täglich erwerbstätig zu sein (§ 43 Abs. 2 Nr. 3 SGB VI).

Die volle Erwerbsminderung führt für Versicherte zu einem gesetzlichen Rentenanspruch in Höhe von 100 % der Altersrente.

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F

Fintech

Als FinTech werden Unternehmen (meist oder oft Startups) bezeichnet, welche Apps entwickeln die sich auf Finanz- und Versicherungsthemen beziehen. InsurTech (zusammengesetzt aus engl. Insurance und Tech) ist eine weitere Form. Diese Unternehmen kreieren Apps oder Plattformen und wollen so einen Mehrwert und oft eine Beratung bieten, welche den lokalen Berater ersetzen soll. Mehr Infos dazu in meinem Beitrag "Sind die Fintechs „Clark, Knip, Getsafe, mobilversichert.de & Co“ wirklich kostenlos? Nicht ganz, SIE bezahlen mit IHREN Daten und Ihrem bisherigen Betreuer"

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G

Gemischte Anstalt

Unter einer gemischten Anstalt (nach § 4 Abs. 5 MBKK) versteht man eine Klinik, in der außer stationären Heilbehandlungen auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlungen durchgeführt oder Rekonvaleszente aufgenommen werden.

In gemischten Anstalten dieser Art müssen tarifliche Leistungen nur dann gewährt werden, wenn der Versicherer dies vor Behandlungsbeginn schriftlich zusagt. Auf dieses Zustimmungsrecht kann der Versicherer ganz oder teilweise (z. Bsp. bei Notfallbehandlungen) verzichten. Dazu ist eine entsprechende Aussage in den Versicherungsbedingungen erforderlich.

Eine Liste der derzeit in Deutschland bestehenden gemischten Anstalten finden Sie im Downloadbereich oder hier als pdf des PKV Verbandes.

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gesetzlicher Zuschlag

Im Zuge des Gesundheitsreformgesetzes wurde durch den Gesetzgeber mit Wirkung zum 01. 01. 2000 ein Zuschlag zur Stabilisierung der Beiträge im Alter eingeführt. Dieser Zuschlag wird in Höhe von 10% des Krankheitskostenbeitrages bei allen Versicherten (ausgenommen Anwartschaften, Jugendliche unter 21 Jahren, Personen über 60 Jahre, befristeten Verträgen) erhoben. Vor dem 01. 01. 2000 Versicherte erhielten eine Wahlmöglichkeit.

Erhoben wird der Zuschlag pro Versicherten und für diesen individuell in einem Depot bei dem Versicherer angelegt. Ziel des Zuschlages ist eine Verhinderung und/ oder Reduzierung von Beitragsanpassungen ab dem 65. Lebensjahr bzw. eine Senkung der Beiträge ab dem 80. Lebensjahr. Eine Möglichkeit zur Auszahlung der angesparten Beträge besteht nicht.

Weitere Informationen im Blogbeitrag: Der gesetzlicher Beitragszuschlag und was im Alter passiert

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Gesundheitsfragen

Als Gesundheitsfragen werden all die Fragen und Informationsanforderungen bezeichnet, welche der Versicherer zu einer Antragsprüfung braucht. Hierbei können befristete oder unbefristete, offene oder geschlossene Fragen verwendet werden.

Bitte beachten Sie dabei auch, das zum Teil nicht nur nach Behandlungen oder der Einnahme von Medikamenten gefragt wird, sondern auch nach Beschwerden oder allgemein nach Gesundheitsstörungen. Weitergehende Informationen finden Sie hier.

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H

Heilmittel

Als Heilmittel werden verschiedene Behandlungen bezeichnet, die in der Regel von staatlich geprüften Angehörigen der Heilberufe erbracht werden. Dazu zählen zum Beispiel Massagen, Inhalationen, Phsiotherapie und viele mehr, aber auch Logopädie und Ergotherapie. Die Heilmittel verursachen gerade nach schweren Erkrankungen hohe Kosten da diese langfristig erbracht werden müssen. Achten Sie darauf das der Tarif die Anzahl der Sitzungen nicht begrenzt. Welche weiteren Begrenzungen und Beschränkungen vorhanden sein können, lesen Sie im Blogbeitrag zu Angemessenheit von Heilmittelpreisen.

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Hilfsmittel

Unter Hilfsmitteln versteht man (technische) Geräte, oder sonstige Hilfsmittel, welche körperliche Beschwerden lindern oder ausgleichen.

Beispielhaft seien hier Prothesen, Geräte zur Künstlichen Ernährung, so genannte lebenserhaltende Hilfsmittel, Rollstühle, Blindenhunde, Epithesen und dergleichen genannt.

In der PKV gibt es so genannte "Offene Hilfsmittelkataloge" oder auch geschlossene Kataloge mit offenen Formulierungen. z. Bsp. "Versichert sind alle lebenserhaltenen Hilfsmittel". Achten Sie bei der Auswahl des Versicherers auf eine ausreichende Aufzählung und beschäftigen Sie sich mit den finanziellen Folgen.

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Höchstsatz

Hierbei handelt es sich um einen Begriff aus der Gebührenordnung für Ärzte und Zahnärzte. Der Höchstsatz (3,5facher Satz) beschreibt die höchstmögliche Abrechnung des Arztes, ohne besondere und schriftliche Honorarvereinbarung. Anders als der Regelhöchstsatz (2,3fach) erfordert diese Berechnung eine Begründung des Arztes. Mehr Informationen auch unter "Was darf der Arzt berechnen"

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Honorarvereinbarung

Eine Honorarvereinbarung kann unter den Voraussetzungen des §2 der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) geschlossen werden. Hierdurch wird ein abweichendes Honorar mit dem Arzt vereinbart, wenn mehr als der Höchstsatz berechnet werden soll.

Diese besondere Vereinbarung ist an strenge Vorgaben geknüpft. So darf diese nicht bei Notfall oder akuten Schmerzbehandlungen angewandt werden. Auch für die Ausgestaltung der Vereinbarung gibt es bestimmte Vorgaben. So müssen die Gebührenziffern und die Höhe der Sätze angegeben werden. Auch muss diese Vereinbarung schriftlich getroffen werden und den Hinweis enthalten, das unter Umständen von dem Versicherer nicht alle Kosten erstattet werden. Achten Sie daher darauf wie der jeweilige Tarif diese Leistung regelt.

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J

Jahresarbeitsentgeltgrenze (JAEG)

Die JAEG ist für die Beurteilung der Krankenversicherungspflicht verantwortlich. Hierzu zählen neben dem Gehalt alle dauerhaft erzielbaren Einkünfte (also auch Urlaubs-/Weihnachtsgeld), nicht aber Überstunden- und Nachtzuschläge. Beiträge zur Direktversicherung können zum Unterschreiten und somit zur Versicherungspflicht führen. Im Jahr 2012 liegt die JAEG bei 4.237,50€ (jährlich: 50.850 €).

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K

Karenzzeit

Die Karenzzeit bezeichnet in der Krankentagegeld-/ und Berufsunfähigkeitsversicherung den Zeitraum zwischen Beginn der Leistungspflicht und dem Zeitraum der tatsächlichen Zahlung. Für Angestellte beträgt die Karenzzeit in der Krankentagegeldversicherung regelmäßig mindestens sechs Wochen. Weitere Erläuterungen habe ich Ihnen in dem Blogbeitrag "Lexikon: Karenzzeit- was ist das" zusammengefasst.

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Kindernachversicherung

siehe Neugeborenennachversicherung

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Klinik-Card

Diese Karte stellt in der stationären Heilbehandlung eine Kostenübernahmegarantie dar. Ist die Klinik dem Verfahren angeschlossen, so vereinfacht das die Abrechnung der Krankenhauskosten. Diese erfolgt dann direkt mit dem Krankenversicherer, ohne dass der Patient in Vorleistung gehen muss. HUK Coburg, Debeka und die Landeskrankenhilfe sind dem Verfahren nicht angeschlossen.

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Kostendämpfungspauschale

Bei der so genannten Kostendämpfungspauschale handelt es sich um einen pauschalen, absoluten Betrag welcher bei der Erstattung von ärztlichen Leistungen durch die Beihilfestelle in Abzug gebracht wird. Am ehesten ist dieses mit einer Selbstbeteiligung zu vergleichen, welche von immer mehr Bundesländern zur Reduzierung der Kosten eingeführt wird. Je nach Bundesland kann diese jährliche Selbstbeteiligung bis zu 600 € betragen und ist meist abhängig von der Besoldungsstufe. Eingeführt werden solche Kostendämpfungspauschalen per Gesetz und können auch hierdurch wieder angepasst/erhöht werden.

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Kostenerstattungsprinzip

Neben dem üblichen Sachleistungsprinzip der gesetzlichen Krankenversicherung ist es für den Versicherten jetzt auch möglich, sich für das so genannte Kostenerstattungsprinzip zu entscheiden.

Dabei wird der Versicherte im Außenverhältnis, also im Verhältnis Arzt <-> Patient, wie ein Privatpatient behandelt. Die gesetzliche Krankenkasse erstattet ihm das, was sie hätte im Rahmen der Regelversorgung leisten müssen.

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Krankenhausambulanzen

Krankenhausambulanzen arbeiten an der Schnittstelle zwischen ambulanter und stationärer Betreuung der Patienten. Die ambulante Betreuung von gesetzlich versicherten Krankenversicherten erfolgt nicht in Krankenhäusern. Durch die entsprechenden Versorgung- und Sicherstellungsaufträge obliegt diese Versorgung den Kassenärztlichen Vereinigungen mit den dort angeschlossenen Vertragsärzten.

Eine Ausnahme bilden die ambulanten Operationen. Hierzu sind die Krankenhäuser seit 1993 gesetzlich zugelassen. Neben diesen Behandlungen kann durch ein Krankenhaus aber eine Notfallambulanz oder eine allgemein-klinische Ambulanz betrieben werden. (Krankenhausambulanz).

Die Privaten Krankenversicherer haben diese Versorgung hier meist ausgeschlossen und leisten die Behandlungen je nach Tarif nur in Notfällen oder sonst durch die Fach-/ Allgemeinärzte. Hierbei können auch diese genutzt werden, die keine Kassenzulassung haben.

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Krankentagegeld

Als Krankengeld oder Krankentagegeld bezeichnet man die Leistungen der gesetzlichen oder privaten Krankenversicherung bei Krankheit. Zur Höhe der Absicherung lesen Sie bitte hier weiter.

Die Leistungen werden in der gesetzlichen Krankenversicherung max. 78 Wochen, in der PKV unbegrenzt erbracht.

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Kriegsereignisse

In den Bedingungen sind die Leistungen bei Krieg oder kriegerischen Ereignissen ausgeschlossen. Der Versicherer kann diesen Schutz auch hier gewähren. Meist wird dieses durch besondere Regelungen in den Tarif- oder Musterbedingungen gelöst und zeitlich oder örtlich begrenzt.

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Kündigung der GKV/ PKV

Die GKV und die Privaten Versicherer haben unterschiedliche Kündigungsfristen. Genaueres finden Sie unter den FAQs zur Krankenversicherung. LINK

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Kurleistungen

Gemäß §5 der Musterbedingungen der Privaten Krankenversicherung besteht für Kuren keine Leistungspflicht. Von dieser Einschränkung kann der Versicherer durch bedondere Vereinbarung in den Tarifbedingungen abweichen.

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M

Mutterschaftsgeld

Mutterschaftsgeld wird bei Schwangerschaft in dem Zeitraum des gesetzlichen Mutterschutzes gezahlt. Dieser beginnt 6 Wochen vor- und endet 8 Wochen nach der Geburt. Bei Mehrlings-/ Frühgeburten sind es 12 statt 6 Wochen.

Gesetzlich krankenversicherte Mütter erhalten bis zu 13 EUR täglich, privat Krankenversicherte jedoch nur eine Pauschale von 210 EUR. Der Arbeitgeber stockt dieses Mutterschaftsgeld entsprechend auf.

Bei privat versicherten Arbeitnehmerinnen ergibt sich hieraus eine Lücke. Die Aufstockung ist berechnet auf 13 EUR täglich, die werdende Mutter erhält aber nur 210 EUR einmalig. So kann sich eine Differenz ergeben.

Informationen, Merkblätter und Antragsunterlagen finden Sie unter http://www.mutterschaftsgeld.de. Der Antrag selbst kann beim Bundesversicherungsamt online gestellt werden.

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N

Nettotarif

(auch Honorartarif genannt). Es handelt sich um einen Tarif z. Bsp. der Lebens- oder Krankenversicherung welcher ohne Vermittlungskosten (Courtagen) kalkuliert ist. Dieser ermöglichst somit eine höhere Ablaufleistung und dadurch eine höhere Rendite bei der Altersvorsorge. Die Kosten der Beratung werden dann an den Berater direkt entrichtet. Lesen Sie dazu auch folgende News)

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Neugeborenennachversicherung

Darunter versteht man die Pflicht des Versicherers ein Neugeborenes Kind ohne Risikozuschläge und Wartezeiten zu versichern. Voraussetzung ist (meist) eine 3-monatige Vorversicherung der Eltern in der Privaten Krankenversicherung und die rechtzeitige Anmeldung (binnen 2 Monaten nach Geburt).

Der Versicherungsschutz sollte bedingungsgemäß auch alle Geburtsschäden und Erkrankungen mit einschließen. Hierfür gibt es unterschiedliche Formulierungen. (z. Bsp. "Versichert wie geboren" oder angeborene Erkrankungen und Gebrechen/ Anomalien sind mitversichert")

Mehr Informationen im BlogBeitrag unter folgendem LINK.

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O

Optionstarife

Unter Optionstarifen versteht man Zusatzbausteine zu einer Krankenvoll- oder zusatzversicherung die es ermöglichen zu festgelegten Terminen in bestimmte (oder alle) Tarife einer Gesellschaft zu wechseln ohne dann eine erneute Risikoprüfung zu befürchten (die einen Abschluß vielleicht unmöglich machen würde)

Die Optionstarife werden auch dazu genutzt, bei Angestellten die 3 Jahresfrist zu überbrücken, wenn diese noch keine 3 Jahre freiwillig in der GKV versichert waren und somit noch nicht in die Private Krankenversicherung wechseln dürfen. (Link: Wechselmöglichkeiten bei Angestellten)

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P

Pauschalleistung

oder auch pauschale Abgeltung genannt. Es handelt sich um eine Form der Beitragsrückerstattung.

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Pflege(pflicht)versicherung

Pflichtbaustein zur gesetzlichen oder privaten Krankenversicherung. Die Leistungen werden durch den Gesetzgeber festgelegt und sind bei allen Unternehmen identisch. Aktuelle Erstattungssätze ab 01. 01. 2010 finden Sie im Blogbeitrag "Leistungsverbesserungen in der Pflegeversicherung"

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Preisverzeichnis

Das Preisverzeichnis (oder auch Preis-Leistungsverzeichnis/ Sachkostenliste genannt) beschreibt feste Erstattungsbeträge für bestimmte Leistungen. Dieses kommt häufig bei den Kosten für Zahnersatzmaßnahmen und/ oder Heilmitteln vor. Dabei legt der Versicherer vor Vertragsbeginn bereits fest, welche Beträge für bestimmte Leistungen erstattet werden. Dieses schafft zusätzliche Sicherheit wenn die Erstattungssätze ausreichend bemessen sind. Eine automatische Anpassung erfolgt hingegen nicht, oder nur dann wenn der Versicherer dieses ausrücklich vereinbart hat.

Tipp: Bevor Sie sich für einen Tarif entscheiden, lassen Sie sich die Preisverzeichnisse aushändigen und besprechen diese mit Ihrem Behandler.

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Primärarztprinzip

Der Versicherer vereinbart in den Bedingungen, dass die Erstbehandlung generell durch einen Hausarzt/Arzt ohne Facharztbezeichnung/Praktischen Arzt etc. zu erfolgen hat.
Da eine Missachtung dieser Vereinbarung zu einer reduzierten Rückerstattungshöhe führt (meist werden dann nur noch 75-80%, auch für Folgebehandlungen und Medikamente, erstattet), sollte man sich gut überlegen, ob man zu einer solchen Vereinbarung bereit ist.

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Privatärztliche Behandlung

siehe Chefarztbehandlung

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R

Regelhöchstsatz

Bei dem Regelhöchstsatz handelt es sich um einen Begriff aus der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) oder Zahnärzte (GOZ). Dieser Satz bezeichnet den 2,3fachen Satz der Vergütung, welcher "in der Regel" berechnet wird. Darüber hinaus ist jedoch eine Berechnung des Höchstsatzes (3,5) möglich. Lesen Sie mehr: Was darf der Arzt berechnen?

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Reha

Reha oder besser Leistungen zur Rehabilitation werden von den privaten Krankenversichern in unterschiedlicher Ausprägung erbracht. Hierbei handelt es sich um medizinisch nötige Reha Behandlungen nach entsprechenden Erkrankungen (z.Bsp. Herzinfarkt, Schlaganfall etc.)

Achten Sie bei der Auswahl darauf wie diese erstattet werden und welche Genehmigungen vorher nötig sind. Es existieren Tarifbedingungen welche bei bestimmten Erkrankungen Leistungen vorsehen, andere wiederum erst nach vorheriger (Prüfung und) Zustimmung.

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Rezept

Bei einem Rezept handelt es sich um ein "Stück Papier" auf dem der Arzt die benötigten Medikamente verordnet. Hierbei gibt es neben dem klassischen rosaroten Rezeptcvordruck noch einige weitere. Blaue, grüne, aber auch das besondere gelbe Rezept.

Die Unterschiede und die Fristen zur Einreichung finden Sie im Blogbeitrag zu den Rezeptvordrucken unter diesem Link.

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Risikozuschlag

Unter dem Risikozuschlag versteht man einen dauerhaften oder vorübergehenden Zuschlag auf den Beitrag zur Privaten Krankenversicherung oder auch zur Berufsunfähigkeitsabsicherung. Hierbei werden vorhandene oder auch bereits ausgeheilte Erkrankungen berücksichtigt und so ein Zuschlag gegenüber dem gesunden Versicherungsnehmer veranschlagt. Mehr dazu finden Sie hier.

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Rücktritt

Bei einem Rücktritt, zum Beispiel wegen Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht, wird der Vertrag so behandelt, als hätte es keinerlei Vertrag gegeben. Empfangene Leistungen sind an die Beteiligten zurück zu geben.

Die Regelungen hierzu finden sich in den Paragraphen 19 (VVG neu) und 16 (VVG alt)

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S

Sachkostenliste

siehe Preisverzeichnis

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Selbstbeteiligung

Bei der Selbstbeteiligung handelt es sich um einen absoluten oder prozentualen Betrag, welcher bei der Erstattung von eingereichten Rechnungen an den privaten Krankenversicherer in Abzug gebracht wird. Die Selbstbeteiligung kann sich auf einzelne Bereiche (ambulant, stationär, Zahnleistungen) oder auch auf alle Bereiche erstrecken. Von der Selbstbeteiligung können je nach Tarif bestimmte Leistungen (zum Beispiel Vorsorgeuntersuchungen) ausgeschlossen sein. Bei Beihilfeberechtigten Beamten wird diese Selbstbeteiligung auch als Kostendämpfungspauschale bezeichnet.

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SGB

Sozialgesetzbuch. Die gültige Fassung finden Sie hier: www.gesetze-im-internet.de. Das fünfte Buch beschäftigt sich insbesondere mit der gesetzlichen Krankenversicherung, das sechste Buch mit der gesetzlichen Rentenversicherung. Als Textausgabe finden Sie das Sozialgesetzbuch hier bei Amazon direkt.

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Sozialversicherungswerte

Hierbei handelt es sich um eine Sammlung von verschiedenen Zahlenwerten, wie zum Beispiel dem Arbeitgeber Höchstzuschuss, der Jahresarbeitsentgeltgrenze oder den Beitragssätzen zur gesetzlichen Rentenversicherung bzw. Arbeitslosenversicherung. Diese Werte werden zum Jahresanfang meist in Form einer Tabelle herausgegeben und enthalten alle, für das jeweilige Kalenderjahr wichtigen Werte. Die aktuellen Werte finden Sie im Downloadbereich.

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STIKO

STIKO steht für "Ständige Impfkommission". Die STIKO besteht aus derzeit 17 Experten welche vom Bundesgesundheitsministerium berufen werden. Die Mitglieder beschäftigen sich zweimal im Jahr mit gesundheitspolitischen Fragen zu Schutzimpfungen und Infektionskrankheiten und geben eine Richtlinie heraus. Zugeordnet ist die STIKO dem Robert-Koch-Institut in Berlin.

Die Empfehlung der STIKO finden Sie hier. Zu den Ergebnissen der STIKO gehört auch die Herausgabe des so genannten Impfkalenders.

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Summenbegrenzung

In den Tarifbedingungen ist meist eine Summenberenzung bei den Zahnleistungen enthalten. Diese legen Höchstgrenzen fest. Bis zu diesen Grenzen werden in den ersten Jahren oder dauerhaft die Kosten für Zahnbehandlung und/ oder Zahnersatz erstattet. Weitere Infos finden Sie unter dem Punkt Zahnstaffel.

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T

Transportkosten

Hierbei handelt es sich um Leistungen der Privaten Krankenversicherung bei Transporten zum Arzt oder ins Krankenhaus. Achten Sie u. a. darauf, dass nicht von "Krankenfahrzeugen" die Rede ist, sondern von z. bsp. Transportmitteln. Die Transporte sind in der Regel für den ambulanten und den stationären Bereich unterschiedlich geregelt und sollten keine Entfernungsbegrenzung enthalten.

Eine Formulierung wie "Transporte zum nächstgelegenen, geeigneten Krankenhaus" ist in jedem Fall besser als "Transporte zum nächstgelegenen Krankenhaus".

Einige Versicherer sehen tarifliche Leistungen für Fahrten zur ambulanten Behandlung vor. Dieses ist sehr sinnvoll bei bestimmten (regelmäßigen) Fahrten zur Dialyse oder zur Chemotherapie.

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U

Überschüsse

Überschüsse bezeichnen (vereinfacht) die Gewinne des Unternehmens, welche in bestimmten Bereichen der Lebensversicherung oder auch der Berufsunfähigkeitsversicherung zur Reduzierung der Zahlbeiträöge führen. Damit zahlen Sie nicht den (eigentlich benötigten) Beitrag, sondern einen um die Überschüsse verminderten Nettobeitrag. Weitere Informationen finden Sie in meinem Beitrag "Brutto- oder Nettobeitrag, was zahle ich denn nun"

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Unfall

Ein Unfall ist ein unfreiwilliges, von außen plötzlich auf den Körper einwirkendes Ereignis, welches eine Gesundheitsstörung hervorruft (Erweiterungen des Begriffs in manchen Unfallversicherungen sind möglich).

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V

Versicherungsmakler

Versicherungsmakler vermitteln Verträge zwischen Versicherungsgesellschaften und Versicherungsnehmern. Sie sind Kaufleute nach dem Handelsrecht gemäß § 7 Abs. 2 Ziff. 7 HGB und nach § 93 HGB bestimmt als Handelsmakler.

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Versicherungspflicht

Unter Versicherungspflicht versteht man die gesetzliche Vorgabe, dass nach der letzten Gesundheitsreform niemand mehr ohne Krankenversicherung sein darf. Nichtversicherte haben sich daher schnellstmöglich zu versichern, da sonst zum Teil empfindliche Strafen drohen. (Blogbeitrag)

Geregelt ist diese Pflicht im § 5 des Sozialgesetzbuches V. (Direktlink) Die Regelungen über die Private Krankenversicherung finden Sie in dem § 193 VVG (Link) in Verbindung mit § 205 Abs. 6. (Link)

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Versicherungspflichtgrenze

Die Versicherungspflichtgrenze bezeichnet die Größe des jährlichen Bruttoeinkommens eines Arbeitnehmers, bis zu dem er sich zwangsweise (versicherungspflichtig) in der gesetzlichen Krankenversicherung versichern muss. Geregelt ist diese im Sozialgesetzbuch V. Die Anpassung erfolgt jährlich durch die Bundesregierung.

In 2016 liegt dei Grenze zur Versicherungsfreiheit in der gesetzlichen Krankenversicherung bei 56.250 EUR Jahreseinkommen. Mehr Informationn und detaillierte Zahlen und Berechnungen finden Sie hier im Blogbeitrag.

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Versicherungsvertragsgesetz (VVG)

Derzeit existieren zwei Versionen: Das alte VVG, gültig für Verträge vor dem 31. 12. 2007, und das aktuelle VVG (neu), gültig ab 01. 01. 2008. Die Versicherer können derzeit selbst entscheiden, ob diese das neue Gesetz auch schon für den Bestand anwenden. Eine Verpflichtung gibt es erst ab 01. 01. 2009. Link zum Gesetzestext.

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Vorsorgeuntersuchungen

Für Vorsorgeuntersuchungen gibt es in der Privaten Krankenversicherung die unterschiedlichesten Modelle. Neben Versicherern die Vorsorgepauschalen (also feste Beträge alle x Jahre) zahlen, gibt es solche die sich auf die "gesetzlich eingeführten Programme" beschränken. Diese Formulierung bindet den PKV Versicherten an die Vorgaben des Gesetzgebers. Eine Verbesserung stellt der Zusatz "ohne Altersbeschränkungen" dar. So kann eine Darmkrebsvorsorge eben nicht erst mit 40 sondern auch früher genutzt werden.

Weiterhin ist die Vorsorge oder zuvor festgelegte Untersuchungen bei einigen Gesellschaften von der Selbstbeteiligung ausgenommen. Das stellt sicher das diese nicht aus "Angst vor dem allein zahlen müssen" vernachlässigt wird.

Zu den Vorsorgeuntersuchungen gehören auch die U-Untersuchungen für Kinder.

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Vorvertragliche Anzeigepflicht

Dies bezeichnet die Verpflichtung des Antragstellers, alle Fragen im Antrag vollständig und wahrheitsgemäß zu beantworten. Regelungen dazu finden Sie im §16 VVG (alt) oder §19 VVG (neu). Bei Nichtbefolgen dieser Vorschriften drohen dem Versicherungsnehmer Rücktritt oder Kündigung durch den Versicherer.

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W

Wahltarife

Bei den so genannten Wahltarifen der gesetzlichen Krankenversicherung handelt es sich um besondere Tarifmodelle. Diese sind in der Regel schwer miteinander vergleichbar, denn diese haben ähnlich er Privaten Krankenversicherung unterschiedliche Modelle der Selbstbeteiligung, Hausarztbindungen oder sonstige Sanktionen.

Beachten Sie auch das diese Wahltarife eine Mindestlaufzeit von einem oder drei Jahren haben und vorher nicht gekündigt werden können. Mehr Informationen finden Sie im Artikel "Kündigung von GKV Wahltarifen"

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Wartezeiten

Es gibt allgemeine und besondere Wartezeiten. Die allgemeine beträgt 3, die besondere (bei Schwangerschaft und Zahnersatz) 8 Monate. In den Wartezeiten werden zwar Beiträge berechnet aber keine Leistungen erbracht. Genauere Informationen finden Sie hier.

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Z

Zahnstaffel

Siehe auch Summenbegrenzungen.

Hier muss unterschieden werden zwischen Zahnstaffeln welche in den ersten Jahren nach Vertragsabschluss gelten und denen die dauerhaft die Kosten begrenzen. Auch die Formulierung ist entscheind. So achten Sie bitte darauf ob hier von Erstattungs- oder Rechnungsbeträgen gesprochen wird. Bei einer 1.000 EUR Rechnung und einer Zahnstaffel bis 500 EUR im ersten Jahr werden bei der Formulierung "75% Zahnersatz bis zum Rechnungsbetrag von 1.000 EUR gem. Zahnstaffel" nur 375 EUR (75% von 500 EUR) erstattet. Lautet die Formulierung aber "begrenzt auf 500 EUR Erstattungsbetrag, Erstattung gem. Tarif", so werden hier 500 EUR erstattet. Also 75% von 1.000 EUR, max. aber 500 EUR.

Achten Sie auch darauf das diese Zahnstaffeln nicht bei Unfällen greifen.

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Zurückstellung (eines Antrages)

Hierbei handelt es sich nicht um eine generelle Ablehnung des Antrages, sondern um eine vorübergehende. Das bedeutet nichts anderes, als das heute kein Versicherungsschutz angeboten werden kann, da entweder Befunde noch unklar sind, Kontrollen noch ausstehen oder aber ein Unfall oder eine Erkrankung noch nicht lange genug zurück liegt. Meist teilt der Versicherer auch die Frist mit, wann ein neuer Antrag gestellt werden kann.

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Zusatzbeiträge in der GKV

Beitragsanteil in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Dieser wird bei Bedarf durch die gesetzliche Kasse erhoben und beträgt entweder pauschal max. 8 EUR monatlich oder aber 1% des beitragspflichtigen Einkommens. Der Arbeitgeber zahlt hierauf keinen Arbeitgeberzuschuss. Gesetzliche Grundlagen: §242 und §257 Sozialgesetzbuch V) Weitere Informationen hier im Blogbeitrag zum Zusatzbeitrag.

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Zustimmung der versicherten Personen zur Kündigung

Sind mehr als eine Person versichert und möchte der Versicherungsnehmer das Vertragsverhältnis beenden, so ist die Zustimmung oder zumindest die Kenntnis der versicherten Personen zwingend erforderlich.
Diese Regelung dient dem Schutz der versicherten Personen, sonst würden diese vielleicht ohne ihr Wissen plötzlich ohne Versicherungsschutz da stehen.

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