Häufige Fragen zur Beihilfe und Restkostenversicherung

Hier finden Sie einige, häufig gestellte Fragen und erste Antworten zur Beihilfe. Wenn Sie weitere Fragen haben oder die Antworten ihr Anliegen nicht vollständig beantworten, so kontaktieren Sie mich bitte oder senden mir eine Anfrage zur PKV.

» Nach oben

» Nach oben

Wie umfangreich ist mein Beihilfeanspruch?

Zur Beurteilung des Umfanges von Beihilfen sollte man 2 Bereiche getrennt betrachten:

1.) Die Höhe der Beihilfesätze

2.) Die Beihilfeleistungen

Die Höhe des Beihilfeanspruchs des Beamten und / oder seiner Angehörigen ist je nach Beihilfeverordnung, Beamtenstatus oder Anzahl der beihilfeberechtigten Angehörigen unterschiedlich und liegen zwischen i.d.R. 50% und 80%. (siehe Beihilfeverordnungen) Auch die Leistungen, die Beamte von ihrem Dienstherr erhalten, sind in den betreffenden Beihilfeverordnungen beschrieben. In Deutschland gibt es derzeit 17 unterschiedliche Beihilfeverordnungen (eine der Bundesbeamten / 16 der jeweiligen Länder), mit zum Teil erheblichen Unterschieden.

Beihilfesätze und einen Auszug der Leistungen finden Sie unter dem Menüpunkt Beihilfeverordnungen.

» Nach oben

Welche Krankheitskosten übernimmt die Beihilfe?

Neben Aufwendungen in Krankheitsfällen sind Aufwendungen für Schutzimpfungen, Aufwendungen zur Früherkennung bestimmter Krankheiten, Aufwendungen in Geburtsfällen, nicht rechtswidriger Schwangerschaftsabbruch, Aufwendungen für prophylaktische zahnärztliche Leistungen oder auch Leistungen in Todesfällen dem Grunde nach beihilfefähig. Der Umfang der Beihilfen ergibt sich aus der für Beamte bzw. beihilfeberechtigte Angehörige jeweils gültigen Beihilfeverordnung.

Voraussetzung für die Beihilfefähigkeit ist, dass die Leistungen medizinisch notwendig sind und in angemessenem Umfang erbracht werden.

» Nach oben

Übernimmt die Beihilfe auch Mutter-Kind-Kuren?

Die Leistungen der einzelnen Länder und des Bundes sind im Kurbereich unterschiedlich. Meist sind aber auch Mutter-Kind-Kuren beihilfefähig, wenn die kurbedürftigen Personen auch berücksichtigungsfähig sind. Gemeinsam ist allen Beihilfeverordnungen, dass vorab eine Kostenübernahme bei der Dienstbehörde (ärztlich) beantragt und die Kostenübernahme vor Kurbeginn zugesagt sein muss.

Nach der Zusage muss die Kur in der Regel innerhalb einer bestimmten Frist begonnen werden. Etwas schwierig ist es, wenn Elternteil und Kinder unterschiedlich versichert sind, da hier ggf. bei mehreren Leistungserbringern (GKV, PKV, Beihilfe) Anträge zu stellen sind. Der Kostenerstattungsanspruch sollte immer vorab einzelfallbezogen geprüft werden. Zudem sollte der Versicherungsschutz in der PKV geprüft werden, denn die Beihilfeleistungen sind meist begrenzt/limitiert.

» Nach oben

Gibt es Fälle, in denen die Beihilfe nicht leistet?

Ja. Die Leistungen durch die Beihilfe sind zwar recht umfangreich, in einzelnen Bereichen aber auch begrenzt. So sind z.B. die Höhe der ärztlichen Gebühren auf den Regelsatz (Schwellenwert 2,3-fach) bzw. mit ärztlicher Begründung auf den Höchstsatz (3,5 fach) begrenzt. Für Behandlungen im Ausland, bei Zahnersatzmaßnahmen, bei Kurmaßnahmen oder Brillen, um nur einige Bereiche zu nennen, gelten ebenfalls Einschränkungen.

Private Krankenversicherungen haben zur Schließung solcher Beihilfelücken häufig so genannte Beihilfeergänzungstarife im Programm, doch auch diese sind häufig lückenhaft. Umfang und Ausgestaltung dieser Ergänzungstarife sind auch ein Qualitätsmerkmal für den Gesamtversicherungsschutz.

» Nach oben

Haben meine Kinder auch einen Beihilfeanspruch?

Kinder von Beamten können ebenfalls einen Beihilfeanspruch haben. Außer in den Bundesländern Hessen und Bremen, liegt dieser bei 80%. In Hessen und Bremen gilt die familienbezogene Beihilfe. Die „Basisbeihilfesätze" von 50% erhöhen sich je nach Anzahl berücksichtigungsfähigen Personen um je 5%. In Hessen erhalten die berücksichtigungsfähigen Personen im stationären Bereich zusätzlich einen Zuschlag von 15% auf den geltenden Beihilfesatz. Die maximalen Beihilfesätze liegen in Bremen bei 70% und in Hessen bei 70% bzw. 85% im stationären Bereich.

Beihilfeansprüche haben Kinder i.d.R bis zum 25. Lebensjahr (ggf. verlängert um Wehr- / Zivildienstzeiten). Bei Kindern, die auch einen Anspruch auf Familienversicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung haben, ist im Einzelfall zu prüfen, wo / wie diese zu versichern sind und ob Leistungen durch die Beihilfe gekürzt werden, wenn der gesetzliche Versicherungsanspruch nicht wahrgenommen wird.

» Nach oben

Kann ich meine private Krankenversicherung wechseln?

Wenn Sie zu der Entscheidung gekommen sind, dass Ihr bestehender Versicherer z.B. Ihre Leistungsvorstellungen nicht erfüllen kann und Sie zu einem anderen Versicherer wechseln möchten, ist dies prinzipiell möglich. Sie können den laufenden Vertrag nach einer Beitragsanpassung (Kenntnisnahme der Anpassung) oder zum Ablauf fristgerecht (meist 3 Monate zum Kalenderjahresende / z.T. Versicherungsjahresende), kündigen.

Dieser Schritt sollte aber nie leichtfertig unternommen werden, denn ein Versichererwechsel kann auch mit erheblichen Nachteilen verbunden sein. Insbesondere, wenn der Vorvertrag schon über einen längeren Zeitraum bestand, überwiegen meist die finanziellen Nachteile. Vor einem solchen Schritt, sollten Sie Vor- und Nachteile des Versichererwechsels sehr genau prüfen und sich fachkundig beraten lassen!

» Nach oben

Kann ich mich als Beamter auch in der GKV versichern?

Wenn Sie vor Ihrer Verbeamtung bereits privat krankenversichert waren, können Sie als Beamter nicht zurück in die gesetzliche Krankenversicherung wechseln.

Dem Grunde nach besteht für Beamte aber im Anschluss an eine gesetzliche Vorversicherung die Möglichkeit, weiterhin als freiwilliges Mitglied in der GKV versichert zu bleiben. Da jedoch die gesetzliche Krankenversicherung keine „Restkostentarife“ bietet, müssen Beamte hier den vollen Krankenversicherungsbeitrag (100%) alleine entrichten. Der Dienstherr beteiligt sich nicht den Beiträgen. Bei den besser verdienenden Beamten des gehobenen und höheren Dienstes ist dies in der Regel eine teure Alternative. Für Beamte des einfachen Dienstes kann die GKV, betrachtet man nur die Beitragskosten, durchaus eine Alternative sein.

» Nach oben

Hat mein Ehegatte einen Beihilfeanspruch?

Ehegatten von Beamten können einen Beihilfeanspruch haben, wenn Ihre Einkünfte bestimmte Höhen nicht überschreiten. Die Einkommenshöhe liegt derzeit zwischen 8.354€ (z.Bsp. Hessen) und 18.000€ (in anderen Bundesländern) jährlich bei den Ehegatten und ist abhängig von der Regelungen der jeweiligen Beihilfeverordnung.

Zu beachten ist, dass es sich bei den Einkünften i.d.R. nicht um das zu versteuernde Einkommen, sondern um die Summe aller Einkünfte (§2 Abs. 3 u 5a EStG) handelt.

Ebenso ist es wichtig zu beachten, dass die zu betrachtenden Zeiträume in Ländern unterschiedlich sind. In einigen Ländern wird der Vorjahreszeitraum, in anderen der Vorvorjahreszeitraum, z.T. das Durchschnittseinkommen der vergangenen 3 Jahre oder auch das Einkommen des letzten Jahres betrachtet. In begründeten Fällen, kann man auch einen sofortigen Beihilfeanspruch prüfen lassen.

Ist der Ehegatte versicherungspflichtig in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert, kann zwar ein Beihilfeanspruch bestehen, die Leistungen der GKV gehen jedoch in der Regel vor. Beihilfen werden dann ggf. nachrangig (subsidiär) gewährt. Ein Ehegattenanspruch sollte immer einzelfallbezogen schriftlich mit der zuständigen Beihilfestelle geklärt werden.

» Nach oben

Was passiert, wenn ich meinen Beamtenstatus aufgebe?

Wenn Sie Ihren Beamtenstatus aufgeben, entfällt auch Ihr Beihilfeanspruch. Falls im Anschluss an die Beamtenzeit keine Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung entsteht (z.B. durch Aufnahme eines versicherungspflichtigen Arbeitsverhältnisses), können Sie weiterhin privat versichert bleiben. Wenn Sie den Fortfall innerhalb von 6 Monaten bei Ihrem privaten Krankenversicherer anzeigen, können Sie Ihre bestehende Restkostenversicherung ohne erneute Gesundheitsprüfung auf 100% aufstocken. (§199 VVG)

Zu beachten ist, dass ein Krankentagegeld nur dann ohne Gesundheitsprüfung nachversichert werden kann, wenn dieses Recht in den Versicherungsbedingungen genannt ist. Aus dem Gesetz (§199VVG) ergibt sich ein solcher Anspruch nicht.

Beamte, die nach Fortfall des Beihilfeanspruchs versicherungspflichtig in der GKV werden, können Ihren Vertrag ggf. als Anwartschaft („Optionsversicherung zur späteren Wiederinkraftsetzung ohne erneute Risikoprüfung") und / oder in Form einer Krankenzusatzversicherung, fortsetzen.

» Nach oben

Habe ich im Mutterschutz / Elternzeit einen Beihilfeanspruch?

Ja. Während Mutterschutz und in der Elternzeit besteht bei Beamten der Beihilfeanspruch fort. Für gesetzlich versicherte Angehörige von Beamten kann ggf. während dieser Zeit ein Beihilfeanspruch entstehen. Bei Beamtenpaaren erhöhen sich möglicher Weise die Beihilfesätze des in Elternzeit befindlichen Elternteiles.

Aufgrund der vielen möglichen Konstellationen und unterschiedlichen Beihilferegelungen sollte die richtige Absicherung immer im Einzelfall vor / zu Beginn der Elternzeit geprüft werden.

» Nach oben

Welche Leistungen erbringt die Beihilfe bei Krankenhausaufenthalten?

Alle Beihilfeverordnungen sehen bei stationären Aufenthalten mindestens Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung, so genannte „Regelleistungen", vor. Hierbei sind z.B. die Kosten für die Unterbringung im Mehrbettzimmer und Behandlung durch den Belegarzt erstattungsfähig. Beamte des Bundes und der Länder Baden-Württemberg, Bayern, Hessen, Mecklenburg- Vorpommern, Nordrhein-Westfalen, Rheinland- Pfalz, Sachsen, Sachsen Anhalt und Thüringen, erhalten zudem Kostenerstattung für eine Unterbringung im Zweibettzimmer und Behandlungen durch den Chefarzt (bis zu den Höchstsätzen).

In den meisten Beihilfeverordnungen, die solche Wahlleistungen vorsehen, müssen Beamte aber eine Zuzahlung zwischen 10 € und 35 € (i.d.R für max. 28 Tage im Jahr) täglich leisten, wenn sie die Wahlleistungen in Anspruch nehmen. Einige Bundesländer bieten die Wahlleistungen auch gegen eine monatliche Zuzahlung, z.B. durch Einbehalt von der Besoldung (Antrag bei Verbeamtung stellen).

» Nach oben

Wie lange habe ich Zeit meine Rechnungen bei der Beihilfe / PKV einzureichen?

In der Regel besteht Beihilfefähigkeit wenn die Beihilfe innerhalb eines Jahres ab dem Rechnungsdatum beantragt wird.
In der Privaten Krankenversicherung gilt meist der 31.12. des auf den Behandlungstag folgenden Kalenderjahres.
 

Die genauen Regelungen sind der für Sie gültigen Beihilfeverordnung bzw. den Bedingungen der privaten Krankenversicherung zu entnehmen.

» Nach oben

Kann ich mit dem Tag meiner Verbeamtung direkt von der GKV in die PKV wechseln?

Wenn Sie, als zuvor gesetzlich Pflichtversicherter verbeamtet werden, werden Sie mit Beginn Ihrer Verbeamtung versicherungsfrei (SGB V §8). Sie können sich dann freiwillig gesetzlich weiterversichern oder zu diesem Datum in die private Krankenversicherung wechseln. Den Übergang von der Versicherungspflicht zur Versicherungsfreiheit nennt man auch Statuswechsel. Bei einem Wechsel in die PKV müssen Sie Ihrem Vorversicherer (GKV) allerdings das bestehen des neuen Versicherungsschutzes nachweisen. Hierbei sind bestimmte Fristen zu wahren.

Wenn Sie vor Ihrer Verbeamtung freiwillig gesetzlich versichert waren (z.B. als selbständiger oder Angestellter mit entsprechend hohem Einkommen), haben Sie den zuvor beschriebenen „Statuswechsel“ nicht, denn auch als Beamter wäre freiwillige Mitgliedschaft möglich. In diesem Falle gelten die gesetzlichen Kündigungsfristen zum Ende des 2. vollen, auf die Kündigung folgenden Kalendermonat (laufender Monat + 2).

» Nach oben

Kann der Arzt eine Leistung berechnen, die Beihilfe und / oder PKV nicht bezahlen?

Prinzipiell ist das möglich. Ihr Kostenerstattungsanspruch ergibt sich aus der für Sie gültigen Beihilfeverordnung und den Vertragsbedingungen Ihrer privaten Restkostenversicherung. Für nicht aufgeführte Leistungen, besteht dem Grunde nach auch kein Leistungsanspruch. Bei der Auswahl Ihrer privaten Krankenversicherung sollten Sie daher besonderen Wert darauf legen, dass keine „unkalkulierbaren“ Versicherungslücken bestehen.

» Nach oben

Wird meine Beihilfe gekürzt, wenn ich (Ehegatte) einen Beitragszuschuss (AV/RV) erhalte?

Die Regelungen hierzu sind unterschiedlich. In einigen Ländern (Berlin, Brandenburg, Hamburg, Hessen, Mecklenburg-Vorpommern, Niedersachsen, Rheinland-Pfalz, Saarland, Sachsen, Sachsen-Anhalt und beim Bund) ist eine Beihilfekürzung um 20% (in Bremen um 10%) ab 41 € monatlichem Arbeitgeberzuschuss vorgesehen. In Nordrhein-Westfalen liegt die Kürzung bei 10% ab einem Zuschuss von 80 €. In anderen Ländern bestehen derzeit (04.2014) keine Kürzungen.

» Nach oben

Muss ich die Beiträge meiner Privaten Krankenversicherung während der Elternzeit weiter bezahlen?

Wenn der Tarif Ihrer privaten Krankenversicherung nichts anderes vorsieht, was bis auf wenige Ausnahmen meist der Fall ist, sind die Beiträge während der Elternzeit in vollem Umfang weiter zu entrichten. Einige Versicherer bieten während Elternzeiten einen vorübergehenden Wechsel in leistungsschwächere, billigere Tarife an.

» Nach oben

Bekomme ich von der PKV eine Beitragsrückerstattung, wenn ich keine Rechnungen einreiche?

Eine pauschale Aussage ist hier nicht möglich. Die meisten privaten Krankenversicherer bieten Ihren Versicherten eine „erfolgsabhängige Beitragsrückerstattung“, wenn keine Krankheitskosten abgerechnet werden.

Die Höhe der Beitragsrückerstattung ist bei den Versicherern / Versicherungstarifen unterschiedlich. Sie liegt in der Regel zwischen 1 und 6 Monatsbeiträgen und ist zudem an einen bestimmten leistungsfreien Zeitraum gekoppelt. Häufig steigt die Höhe der Beitragsrückerstattung mit zunehmender Dauer der Leistungsfreiheit an (z.B + 0,5 Monatsbeiträge je leistungsfreiem Jahr).

Einige Versicherungstarife sehen Kostenerstattungen z.B. für Vorsorgeuntersuchungen vor, die keinen Einfluss auf eine mögliche Beitragsrückerstattung haben. Bei anderen Versicherern wiederum ist das Recht auf eine Beitragsrückerstattung bereits mit einer Rechnungseinreichung verwirkt, auch wenn keine Kosten erstattet werden (denn ein Bearbeitungsaufwand fällt bereits mit der Einreichung an).

Da Beitragsrückerstattungen meist nicht dauerhaft garantiert werden und sogar komplett entfallen können, sollten solche Leistungen nur nachgelagertes Entscheidungskriterium für oder gegen einen Versicherungstarif darstellen. Gerade bei älteren Versicherten, die naturgemäß häufiger krank werden, verlieren Beitragsrückerstattungen ohnehin zunehmend an Bedeutung.

Ob sie den Kostenanteil der Beihilfe mit der Beihilfestelle abrechnen oder nicht, ist für eine mögliche Beitragsrückerstattung seitens der PKV nicht erheblich.

» Nach oben

Ich möchte bei mehreren Versicherern die Versicherbarkeit prüfen und Angebote einholen. Muss mein Arzt mir Auskunft zu meinen Vorerkrankungen erteilen?

In § 10 der (Muster-)Berufsordnung der Ärzte findet sich unter Abs. (2) folgendes:

Ärztinnen und Ärzte haben Patientinnen und Patienten auf deren Verlangen grundsätzlich in die sie betreffenden Krankenunterlagen Einsicht zu gewähren; ausgenommen sind diejenigen Teile, welche subjektive Eindrücke oder Wahrnehmungen der Ärztin oder des Arztes enthalten. Auf Verlangen sind der Patientin oder dem Patienten Kopien der Unterlagen gegen Erstattung der Kosten herauszugeben.

Sicherlich gibt es Grenzfälle, in denen Ärzte diese Informationen verweigern können, z.B. dann, wenn die Informationen das gesundheitliche Wohl des Patienten gefährden könnten. Unabhängig hiervon ist es sicherlich ein nicht ganz einfach zu formulierender Wunsch, denn wer möchte seinem Arzt schon die „Pistole auf die Brust setzen“? Wie wird wohl in der Folge das Arzt-Patientenverhältnis aussehen?

Häufig habe ich es schon erlebt, dass Ärzte Patienten, die zwecks Versicherungsanfrage eine Kopie Ihrer Krankenakte haben wollen, mit der Aussage wieder wegschickten „Die Versicherung fragt schon an, wenn sie etwas wissen möchte“.

Das ist leider so nicht richtig:

Eine Versicherung kann nur nachfragen, wenn ein ordentlicher Antrag gestellt ist und aufgrund der Informationen im Antrag noch Fragen offen bleiben. Fehlt im Antrag eine Vorerkrankung gänzlich, so wird der Versicherer auch nicht nachfragen. Eine pauschale Arztanfrage wird von Versicherern nicht gehalten. Ohne Antrag und Schweigepflichtsentbindung ist dies auch rechtlich gar nicht möglich.

Stellen Sie sich unabhängig von Vorgenanntem einmal vor, dass Sie bei 5 Versicherern eine Anfrage stellen wollen und Ihre Ärzte jeweils 5 Fragebögen erhalten würden.... Fehlende oder falsche Gesundheitsangaben führen zu einer falschen Einschätzung und können auch nach Antragstellung und Vertragsbeginn das Vertragsverhältnis gefährden sprich: „Der Versicherer kann den Vertrag anfechten, zurücktreten, kündigen, Leistungen verweigern, Ausschlüsse oder Zuschläge erheben.“

Eine verbindliche Ausschreibung / Anfrage und eine spätere Antragstellung ist ohne umfassende Gesundheitsangaben unvernünftig und riskant. Wenn Sie aussagekräftige Angebote von Versicherern zu ihrer Krankenversicherung haben möchten, kommen Sie um aussagekräftige Informationen Ihrer Ärzte nicht herum.

Einen VORDRUCK für so eine Anfrage an den Arzt finden Sie im Downloadbereich oder hier als direkter Link: Arztanfrage Kopie Patientenakte

» Nach oben

Wer trägt meinen Verdienstausfall, wenn ich zur Betreuung meines kranken Kindes nicht arbeiten kann?

Anders als beim gesetzlich versicherten mit Anspruch auf Krankengeld, wo die Krankenkasse bis zu 10 Tage pro Jahr Kinderkrankengeld für unter 12 Jährige übernimmt (§45 SGB V), gibt es für Beamte seitens der Beihilfe keine Regelung. Beamte finden die entsprechende Regelungen in der Sonderurlaubsverordnung. Beamte erhalten jährlich bis zu 4 Tage Sonderurlaub zur Betreuung des kranken Kindes. Darüber hinaus können Beamte unbezahlten Sonderurlaub beantragen. Einzelne Länder sehen die Möglichkeit vor, dass Beamte eine Dienstbefreiung von bis zu 10 Tagen jährlich beantragen können.

Etwas schwieriger ist die Situation, wenn der Beamte privat, und der betreuende Elternteil als Arbeitnehmer gesetzlich versichert ist. In solchen Fällen kann hier eine Lücke entstehen. Ob in diesem Fall für den betreuenden Elternteil ein Anspruch gegenüber seinem Arbeitgeber auf Gehaltsfortzahlung besteht (vergl. § 616 BGB), ist im Einzelfall zu prüfen.